Introducere

Discopatie lombară sau boala degenerativă a discurilor lombare este una dintre cele mai frecvente, aparent  foarte cunoscută, dar în același timp mai de neînțeles cauză de dureri în regiunea inferioară a spatelui.

80% din populație afirmă că a prezentat minim un episod de durere lombară în cursul vieții, fiind a doua cauză de prezentare la medicul de familie. Devine astfel și o problemă de sănătate publică prin presiunea pusă atât pe sistemele de sănătate, cât și pe mediul economic. Se impune astfel un plan de prevenție, dar și de tratament sustenabil pentru gestionarea acestei probleme.

 Anatomia coloanei vertebrale lombare

Coloana vertebrală este o coloană osoasă , rezistentă și flexibilă, situată median și posterior la nivelul trunchiului.

Ea este formată din 33-34 de vertebre, structuri osoase grupate în 5 segmente:

•  cervical (7 vertebre),
•  toracal (12 vertebre),
• lombar (5 vertebre),
• sacral ( 5 vertebre sudate între ele),
•  coccigian (4-5 vertebre sudate între ele).

Vertebrele sunt formate din corp și un arc ce oferă rezistență coloanei pentru rolul ei în susținerea greutății corpului.

Între vertebre există niște structuri fibrocartilaginoase numite discuri intervertebrale ce alcătuiesc 35% din înălțimea coloanei. Ele dau flexibilitate coloanei, au rol de amortizor preluând șocurile și asigură mișcarea corpului  în cele trei planuri. Un disc intervertebral are doua componente, una centrală numită nucleu pulpos și una periferică, care înconjoară nucleul, numită inel fibros.

Nucleul pulpos este o substanță moale, gelatinoasă, elastică, cu conținut ridicat de apă 88%, electroliți, fibre de colagen tip II, proteoglicani, fără vase de sânge sau nervi ce formează o adevărată pernă pneumatică, mereu sub presiune între vertebre. Inelul fibros are structură multilamelară, concentrică fiind format din  fibre de colagen de tip I, proteoglicani.

La nivelul discurilor, greutatea exercitată se distribuie 75% pe nucleul pulpos și 25% pe inelul fibros.

Vertebrele și discurile intervertebrale sunt legate între ele prin ligamente atât longitudinale cât și între arcurile vertebrale.

Segmentul lombar are rol în special în susținere, mai puțin în mobilitate, datorită raportului de 1:3 dintre disc și corpul vertebral. Discul intervertebral preia doar o parte din greutatea corpului, cealaltă  fiind preluată de complexul aparat musculo-ligamentar al coloanei lombare. Astfel, suprasolicitarea acestuia pe o musculatură deficitară funcțional conduce în timp la uzura discurilor.

Ce este DISCOPATIA LOMBARĂ?

Etimologic, discopatia lombară înseamnă o afecțiune (patos=boală, disc=disc vertebral) a discurilor de la nivelul segmentului lombar al coloanei vertebrale.

Totuși, nu vorbim de o boală propriu-zisă deoarece procesul de uzură, degenerare, degradare a discului vertebral este un proces fiziologic, normal de îmbătrânire a acestuia ce începe de la 20-25 ani ani, dar având o progresie graduală de multe ori asimptomatic până la 60-70 de ani. 40% dintre adulți de 40 ani prezintă fenomene de degenerare la cel puțin un disc, iar la 80 de ani procentul crește la 80%.

Cauze și factori favorizanți în apariția discopatiei lombare

Principalul factor incriminat în degenerescența discală este reprezentat de vîrstă și afectează deopotrivă ambele sexe. Acest proces începe de la 20 ani și continuă pe parcursul întregii vieți gradual, progresiv , dar poate fi accelerat de  obezitate, eforturi fizice mari repetate, ridicare de greutăți, rotiri, răsuciri inadecvate de trunchi, sedentarism, postură prelungită la birou, posturi fixe timp îndelungat, traumatisme, accidente, alte patologii ( osteoporoza, artrita reumatoida, spondilartrita, diabet, anumite medicamente,etc), fumat.

Odată cu înaintarea în vârstă conținutul în apă de la nivelul discului se reduce,acesta devine rigid, apare deshidratarea, subțierea, fragmentarea cu reducerea înălțimii discului. Se produce instabilitate, au loc mișcări anormale astfel încât vertebrele se apropie între ele. Între lamelele inelului fibros se produc fisuri, rupturi prin care gelul nucleului pulpos migrează și datorită conținutui de proteine inflamatorii irita nervii, ligamentele, structurile din jur.

De asemenea, iau naștere osteofite la nivelul corpurilor vertebrale prin frecarea vertebrelor, iar traumatismele repetate duc la hipertrofierea compensatorie a ligamentelor, articulațiilor fațetate  cu îngustarea canalului spinal, apariția stenozei  și iritarea măduvei și nervilor spinali.

Aceste modificări afectează biomecanica coloanei lombare, îi reduc flexibilitatea și cresc rigiditatea acesteia pe măsura înaintării în vârstă și produc dezechilibre la nivelul aparatului musculo-ligamentar.

Simptomatologia discopatiei lombare

Simptomatologia discopatiei lombare se datorează  modificărilor degenerative ale discului care produc lezarea structurilor adiacente articulațiilor coloanei prin eliberarea de substanțe inflamatorii  sau  mecanic prin bombare, protruzie sau chiar herniere ( mușchi, articulații, rădăcini nervoase). S-a constatat că 80% din cazurile de hernie de disc au drept cauză degenerarea discală.

Principala formă de manifestare clinică o reprezintă durerea lombară joasă care se poate instala brusc sau lent în timp, poate fi localizată lombar sau să iradieze pe fese și membrele inferioare (sciatica) până la nivelul degetelor  picioarelor, poate fi însoțită de contractură musculară, de limitarea mobilității, de scolioză, de tulburări de sensibilitate pe traiectul rădăcinii nervului comprimat, de diminuarea forței musculaturii inervate până la pareză, paralizie.

Stabilirea diagnosticului

Pentru stabilirea diagnosticului, medicul are la dispoziție metodele clasice de investigație : anamneza, examenul clinic și explorările paraclinice.

În cadrul anamnezei se va  pune accentul pe modul de apariție și evoluția în timp a durerilor, localizarea lor,  pe caracterul acestora, dacă sunt agravate sau ameliorate de anumite poziții sau activități, dacă se însoțesc de alte simptome( parestezii, deficit muscular). Se urmărește istoricul episodului actual și antecedentele patologice ale pacientului.

La examenul fizic medicul evaluează o serie de mișcari ale coloanei, mersul, testează forța musculară sau identifică modificări de sensibilitate.

Explorările paraclinice au rolul de a confirma diagnosticul suspicionat clinic de medic: radiografii, scanare CT sau RMN, mielografie, ecografie musculo-scheletală, electromiografie, teste de conducere nervoasă.

Rezonanța magnetică nucleară reprezintă standardul de aur în diagnosticul afecțiunilor coloanei lombare, însă trebuie menționat că nu este o investigație de rutină, fiind o investigație costisitoare, de utilitate redusă deoarece  80% din sindroamele dureroase lombare se rezolvă într-o lună și nu necesită explorări imagistice. Se indică numai după minim 6 săptămâni de tratament corect efectuat în urma căruia nu s-a obținut ameliorarea simptomatologiei sau în cadrul suspicionării unui sindrom de coadă de cal, tumori primare sau secundare localizate lombar, fracturi vertebrale,mielopatie sau radiculopatie de cauză incertă, preoperator sau postoperator în cazul persisenței simptomelor.

Stadializarea discopatiei lombare

Faza I : instabilitate discală cu ușoară laxitate a nucleului pulpos în cadrul inelului fibros; apar dureri cronice intermitente în funcție de soliciarea aparatului lombar.

Faza 2: are loc ruperea inelului fibros cu protruzia nucleului, durerea se instalează brusc fiind consecința unui efort intens.

Faza 3: în această fază nucleul pulpos vine în contact cu rădăcina nervoasă și parcurge 3 stadii de la iritație până la compresie și chiar întrerupere; durerea iradiază pe membrele inferioare, se însoțește de parestezii, tulburări de sensibilitate , deficit motor.

Faza 4: apar fenomenele de tip degenerativ, nucleul devine ratatinat, discul  dur, se formează osteofite și artroze interapofizare.

Tratamentul Discopatiei Lombare

Tratamentul discopatiei lombare este un tratament complex și include reguli de igienă alimentară și articulară, tratament medicamentos, kinetoterapie, fizioterapie,terapii alternative, intervenții chirurgicale.

Obiectivele tratamentului sunt reprezentate de ameliorarea până la dispariție a simptomelor, protecția rădăcinilor nervoase, prevenirea complicațiilor neurologice, reintegrarea rapidă în viața cotidiană și profesională fără afectarea calității vieții.

Rolul kinetoterapiei în tratamentul discopatiei lombare

Kinetoterapia ( kinesis= mișcare, terapia prin mișcare) este la momentul actual cea mai eficientă terapie în controlul durerilor lombare. Este eficientă atât în fazele acute, dar și în durerile cronice,  preoperator, dar și postoperator, previne complicații sau recidive, este mai puțin costisitoare decât investigațiile imagistice, tratamentele medicamentoase sau chirurgicale, este sigură și fără efecte adverse dacă este coordonată de către un fiziokinetoterapeut.

Poate fi efectuată și este recomandat a se face toată viața.

Obiectivele kinetoterapiei sunt:

• Relaxarea segmentară sau a întregului organism.
• Menținerea sau corectarea posturii globale si aliniamentului deficitar.
• Tonifierea musculaturii, creșterea forței și rezistenței musculare.
• Creșterea amplitudinii mișcărilor articulare.
• Recuperarea coordonarii, controlului mișcărilor, echilibrului.
• Prevenirea recurențelor.
• Îndeplinirea cu ușurință a activităților zilnice obișnuite.
• Creșterea calității vieții.

În fazele acute ale discopatiei lombare se fac exerciții de relaxare, stretching muscular, repausul este de scurtă durată și relativ. În faza cronică exercițiile de kinetoterapie de la nivelul coloanei lombare vizează relaxarea sau întinderea musculaturii lordozante, tonifierea musculaturii abdominale, corectarea scoliozelor lombare, exerciții de coordonare , de reechilibrare locală a raportului între mușchii agoniști și antagoniști, cu reducerea presiunii asupra articulațiilor vertebrale sau radăcinilor nervoase.

Exercițiile fizice  pot fi efectuate atât profilactic cât și curativ.

Tratamentul medicamentos în discopatia lombară

Cuprinde o gamă largă de medicamente cu efect analgezic, antiinflamatoare nesteroidiene sau steroidiene, decontracturante sau miorelaxante, sedative și anxiolitice, vasodilatatoare periferice, neurotrope.

Se recomandă utilizarea de scurtă durată și a dozei minime eficiente de antiinflamatoare și antialgice datorită efectelor adverse frecvent întâlnite la nivel gastric, cardiac, renal sau riscului de dependență.

Reținem că medicația se adresează în special efectelor și mai puțin cauzei care a determinat simptomatologia și că medicația se ia strict cu prescripție medicală după o consultație personalizată în cabinet sau prin telemedicină.

Tratamentul chirurgical

Principalele intervenții chirurgicale în cazul afectării discurilor intervertebrale sunt: decompresia lombară cu extirparea unui fragment din disc, fuziunea vertebrală sau chiar înlocuirea discului.

Tratamentul chirurgical nu este o opțiune de primă intenție în cazul discopatiei lombare.

Indicațiile intervenției chirurgicale sunt clare: sindromul de coadă de cal, lipsa de răspuns la tratamentul conservator timp de 6 luni, deficitul motor  și neurologic progresiv, sever, stenoze vertebrale invalidante.

Înainte de luarea unei decizii de intervenție chirurgicală se iau în considerare o serie de factori: durata perioadei de recuperare și gestionarea durerii în această perioadă, reabilitarea coloanei vertebrale pe măsură ce se vindecă, complicațiile intra și post postoperatorii (infecții,lezări de vase sau nervi, durere recurentă sau cronicizată, fibroza epidurală), reintegrarea în viața de zi cu zi.

Terapia non chirurgicală a durerii aplicată în discopatia lombară

Terapia non chirurgicală a durerii reprezintă deviza și cheia succesului garantat de echipa Restartix pentru gestionarea durerilor lombare locale sau iradiate.

Garanția este oferită de faptul că o întreagă echipă medicală interdisciplinară compusă din medici, fizioterapeuți, psihologi, evaluează, propune și recomandă personalizat fiecarui pacient un plan terapeutic, scopul acestuia fiind zero durere.

Planul terapeutic cuprinde exerciții fizice progresive, adaptate suferinței pacientului, cu reevaluări periodice ale progresului, alături de sfaturi de nutriție antiinflamatorie, alimentația fiind un factor important ce influențează patologia discală, dar și suport psihologic , echilibrul neuro-psihic fiind indispensabil în gestionarea oricărei suferințe.

Sfaturi practice pentru a evita DISCOPATIA LOMBARĂ

Așa cum am menționat anterior, procesul de degenerare a discurilor intervertebrale este un proces evolutiv, natural ce nu poate fi oprit, dar poate fi întârziat.

Cele mai importante sfaturi se referă la prevenție:

• Menținerea unei greutăți normale, cu evitarea alimentelor pro-inflamatorii.
• Evitarea eforturilor fizice intense, solicitante.
• Evitarea posturilor fixe sau în șezut prelungite.
• Practicarea regulată de exerciții care întăresc mușchii abdominali și ai spatelui.
• Conștientizarea ridicării de greutăți mari prin flexia genunchilor și a șoldurilor, nu prin aplecarea trunchiului în față, evitarea răsucirilor, torsiunilor bruște.
• Adoptarea unei posturi corecte la birou: spatele ia contact în două puncte cu spătarul scaunului, la nivelul umerilor și lombosacrat, picioarele se sprijină pe un suport, cu genunchii îndoiți în unghi drept.
• Renunțarea la fumat.
• Evitarea expunerii la frig, schimbări bruște de temperatură.
• Practicarea înotului, mersului pe bicicletă, yoga, tai-chi, mers zilnic pe jos 30 min.
• Efectuarea de exerciții fizice în mod regulat la intensitate redusă sau moderată cu evitarea celor intense, episodic, la intervale neregulate de timp care duc la suprasolicitări și decompensări ale aparatului musculo-ligamentar al coloanei vertebrale.

Semnat,

Dr. Ștefania Ionică

Medic Specialist Medicină Fizică și de Reabilitare @ RestartiX Center

Bibliografie

1. https://www.spineuniverse.com/conditions/degenerative-disc-disease
2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3117081/
3. https://www.spine-health.com/conditions/degenerative-disc-disease/lumbar-degenerative-disc-disease-symptoms
4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448134/
5. Back Pain Fact Sheet”, NINDS, Publication date December 2014. NIH Publication No. 15-5161, https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Patient-Caregiver-Education/Fact-Sheets/Low-Back-Pain-Fact-Sheet.
6. Aseem, A, Wilt, TJ, McLean, RM, Forciea, MA. Clinical Guidelines Commitee of the American College of Physicians. Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med.2017; 166: 514-530.
7. Management of symptomatic lumbar degenerative disk disease