INTRODUCERE

Toți pacienții care suferă interevenții chirugicale la nivelul coloanei vertebrale au speranța că durerile vor dispărea, dar nu întotdeauna se întâmplă așa.

Studiile vorbesc despre un termen inventat care a rezultat ca urmare a conștientizării faptului că intervențiile chirurgicale nu au fost întotdeauna soluția cea mai bună pentru rezolvarea durerilor de spate sau radiculare. Chiar dacă operația este corect executată, intervin o serie de factori care influențează în mod negativ evoluția post-operatorie a pacientului cu persistența simptomatologiei inițiale sau apariția unor noi simptome ce fac ca întregul act operator să fie considerat un eșec.

Astfel, chirurgia spinală eșuată are consecințe emoționale și financiare dezastruoase pentru pacient, dar și pentru serviciile sociale dacă ne gândim la absența din activitatea profesională și perioada mare de recuperare.

DEFINIȚIE

Conform Asociației Internaționale pentru Studiul Durerii, sindromul de chirurgie eșuată a spatelui reprezintă o entitate clinică caracterizată prin durere lombară a coloanei vertebrale de origine necunoscută care persistă în ciuda intervenției chirurgicale, fie apare după o intervenție chirurgicală pentru dureri de spate și care respectă acceași topografie.

Din păcate studiile arată că între 10% și 40% dintre subiecții supuși unei intervenții chirurgicale la nivelul coloanei lombo-sacrate (laminectomie lombara) prezintă dureri persistente sau recurente. De asemenea, 5-36% dintre persoanele care au suferit o discectomie pentru hernie de disc lombară au acuzat dureri lombare cu iradiere pe membrele inferioare la nici 2 ani de la intervenție.

Durerea este fie consecința directă a unei intervenții chirurgicale, fie operația exacerbează o durere prexistentă.
Cu fiecare reintervenție pe coloană, șansele de succes scad la:

50% după prima operație,
30% după a doua,
15% după a treia,
5% după a patra.

S-a observat că deși în ultimele decenii tehnologia intervențiilor spinale a evoluat destul de mult, rata sindromului post-laminectomie nu a diminuat. Cu cât operația este mai complexă rata de eșec crește, fiind între 30%-46% pentru fuziunea lombară și între 19%-25% pentru microdiscectomie.

CAUZE

În etiologia sindromului chirurgiei spinale eșuate sunt luați în considerare 3 categorii de factori: preoperatori, intraoperatori și postoperatori.

Factorii de risc preoperatori

⦁ Diagnosticul imprecis al cauzei durerii.
⦁ Planificarea intervenției devreme sau tardiv.
⦁ Selectarea greșită a pacienților – aceștia au alte patologii asociate care cresc riscul de complicații (boala Parkinson, deformări neuro-musculare ale coloanei) sau se însoțesc de dureri cronice (fibromialgia).
⦁ Obezitatea.
⦁ Fumatul.
⦁ Compensațiile financiare.
⦁ Asocierea unor tulburări mentale sau de comportament (anxietate, depresie, somn deficitar, alcoolism).
⦁ Experiența redusă a chirurgului într-o astfel de patologie.

Factorii de risc intraoperatori

⦁ Sângerare, hematom epidural.
⦁ Stabilirea greșită a locului operației (2,1-2,7% din cazuri).
⦁ Decompresia inadecvată (nu se creează spațiu suficient în jurul nervilor sau măduvei).
⦁ Decompresia excesivă (mult spațiu în jurul nervilor care duce la instabilitate).
⦁ Lezarea rădăcinii nervilor.
⦁ Durotomie.
⦁ Afectarea organelor.

Factorii de risc postoperatori

⦁ Recurența diagnosticului inițial ( o hernie de disc la același nivel).
⦁ Boala segmentului adiacent după fuziunea coloanei vertebrale.
⦁ Fibroza epidurală ( rădăcinile nervoase sunt prinse în țesut cicatriceal).
⦁ Pseudartroza.
⦁ Persistența unui fragment discal ignorat sau migrat.
⦁ Infecții la nivelul coloanei vertebrale (spondilodiscite).
⦁ Modificări în axul coloanei.
⦁ Iritația rădăcinii nervului spinal care produce durere radiantă după intervenția chirurgicală.
⦁ Hematoame.

Ce SIMPTOME însoțesc sindromul chirurgiei spinale eșuate?

Dacă avem în vedere numeroasele cauze posibile ale acestei entități clinice, vorbim de o multitudine de simptome ce diferă de la o persoană la alta.

⦁ Durerea cronică care durează cel puțin 12 săptămâni.
⦁ Durerea nociceptivă sau durerea pe care pacientul o resimte imediat post operator la locul inciziei.
⦁ Neuropatia sau durerea neuropată resimțită de pacient sub formă de parestezii (amorțeli, arsuri, furnicături), slăbiciune musculară.
⦁ Radiculopatia este durerea iradiată de la nivelul coloanei către umeri, membre superioare în cazul intervențiilor pe coloana cervicală sau către fese, membrele inferioare în cadrul chirurgiei lombare.
⦁ Rigiditate sau mobilitate redusă a coloanei prin scăderea rezistenței și flexibilității coloanei.
⦁ Cefaleea.
⦁ Revenirea simptomatologiei anterioare operației.

Un studiu japonez publicat în 2017 în care au fost intervievați 1842 pacienți care au suferit o intervenție chirurgicală la nivelul spatelui a arătat că 94% dintre respondenți au raportat dureri lombare postoperatorii, 71,1% o durere surdă, 69,8% amorțeli, 43,3% senzații de frig, 35,3% parestezii. Toate aceste simptome au fost asociate cu o rată scăzută de satisfacție a pacientului și cu reducerea calității vieții după o astfel de intervenție.

Atunci când evaluează simptomele descrise de bolnav, medicul trebuie să excludă în primul rînd suspiciunea unor afecțiuni grave (sindrom de coada de cal, infecții, neoplasm). Există așadar acele simptome de alarmă numite stegulețe roșii sau red flags, ce reprezintă urgențe de prezentare la medic: dureri foarte mari ce nu răspund la medicație, slăbiciune musculară marcată, febră, vărsături, dificultăți la mers, incontinența sfincterelor intestinal și vezical. Majoritatea dintre acestea sunt urgențe ce necesită reintervenție chirurgicală.

Cum se stabilește DIAGNOSTICUL?

Pentru o evaluare și stabilire corectă a diagnosticului, medicul acordă o mare atenție anamnezei (discuția cu pacientul) și istoricului medical, evaluării psihologice la care se adaugă examenul fizic al pacientului și investigațiile imagistice și de laborator.

În cadrul anamnezei se obțin informații despre localizarea și severitatea durerii, despre caracterul durerii, prechirurgical și post chirurgical, despre simptomele radiculare și factorii ce influențează durerea.

Examenul fizic include o serie de teste care ridică diverse suspiciuni de diagnostic și se corelează cu celelate investigații.
Explorările imagistice și de laborator sunt utile atât pentru un diagnostic de certitudine , cât și pentru diagnosticul diferențial al cauzelor durerii: radiografie, RMN, CT, EMG, VCN, analize de laborator.

Standardul de aur îl reprezintă RMN-ul cu sau fără contrast cu gadoliniu capabil să detecteze inclusiv anomalii de țesuturi moi cum ar fi fibroza epidurală, una dintre cele mai frecvente complicații postoperatorii.

Cele mai întâlnite diagnostice sunt: stenoza foraminală, discul dureros, pseudartroza, durerea neuropatică, hernia de disc recurentă.

Tratamentul

Această entitate clinică este o soluție dificil de experimentat pentru pacienți, dar și o afecțiune dificil de tratat de către medici care poate fi de cele mai multe ori prevenită.
Managementul simptomelor postintervenție chirugicală ia în calcul atât mijloace conservatoare de diagnostic (medicamente, terapie fizicală), dar și mijloace agresive (intervenționale sau chirurgicale).

Tratamentul farmacologic include antiinflamatoare, opioide, anticonvulsivante și antidepresive. Beneficiile lor în tratamentul pe termen lung au fost mult inferioare riscurilor legate de dependență sau reacțiilor adverse la nivel gastric, renal, cardio-vascular, utilizarea lor fiind limitată.

Terapia fizicală (kinetoterapia) și-a dovedit eficiența cu condiția să fie aplicată postoperator precoce, dar și pe termen mediu și lung de un fizioterapeut cu experiență care înțelege patologia, dar și limitările pacientului.

Terapia cognitiv – comportamentală joacă un rol important în gestionarea evoluției pacientului atât înainte cât și după operație. Astfel, psihoterapia a sporit eficiența tratamentelor intervenționale pt durere, iar tulburări psihice ca depresia, anxietatea, ipohondria au influențat în mod negativ evoluția postoperatorie a pacienților, dar și prognosticul preoperator.
Terapiile intervenționale sunt în strânsă relație cu etiologia durerilor, fie că este vorba de ablație cu radiofrecvență, blocurile modulatoare, adezoliză sau injecții epidurale cu steroizi.
Terapia neuromodulatoare sau stimularea măduvei spinării.

Există din ce în ce mai multe dovezi că implantarea unui dispozitiv stimulator asupra măduvei spinării care să medieze durerea pacientului este o metodă superioară față de managementul conservator sau intervenția chirurgicală, dar totuși pe termen lung doar 40% din pacienți supuși unei astfel de intervenții au obținut calmarea durerii. Un alt dezavantaj îl reprezintă costul ridicat al acestei metode.

Reintervenția chirurgicală a demonstrat rate scăzute de succes dacă nu este precedată de un diagnostic precis și corect.

Reabilitarea postoperatorie

O importanță deosebită trebuie acordată recuperării postoperatorii atât precoce, imediat dar și pe termen lung.

Obiectivele kinetoterapiei după intervențiile chirurgiei spinale sunt:

⦁ Prevenirea complicațiilor postoperatorii.
⦁ Combaterea durerii și inflamației
⦁ Refacerea funcționalității coloanei vertebrale.
⦁ Recuperarea deficitului neuro-muscular la nivelul membrelor afectate.
⦁ Educarea pacientului cu privire la tehnicile de autoîngrijire.
⦁ Reintegrarea în activitățile cotidiene familiale și socio-profesionale.
⦁ Prevenirea recidivelor.

Recuperarea prin kinetoterapie trebuie inițiată cât mai devreme postoperator odată ce starea pacientului devine stabilă și se exclud alte cauze ce ar putea duce la instalarea sindromului algic.

Se începe cu kinetoterapie respiratorie, posturări, transferuri din pat în șezut, din șezut în ortostatism, cu reluarea mersului, tonifierea musculaturii toraco-lombare și până la stabilizarea coloanei vertebrale, recâștigarea mobilității, fortificarea corsetului muscular paravertebral, reintegrarea și redobândirea abilităților de îngrijire și de executare a activităților zilnice obișnuite.

Pentru a preveni recurențele sau recidivele după astfel de intervenții la nivelul coloanei, pacientul trebuie evaluat în cadrul unei echipe interdisciplinare care să elaboreze un plan de recuperare individualizat format atât din terapie fizicală cât și cognitiv-comportamentală. Un astfel de plan se bazează pe terapia non-chirurgicală a durerii. El cuprinde kinetoterapie și educație în privința igienei spatelui, consiliere nutrițională pentru menținerea unei greutăți corporale corespunzătoare care să nu pună presiune pe discurile intervertebrale, consiliere psihologică de suport pentru pacienul supus unei astfel de traume fizice și psihice.

Datorită dificultății în tratarea și gestionarea acestei condiții, cea mai eficientă modalitate de a reduce această povară este evitarea dezvoltării inițiale a durerii, dar mai ales aplicarea terapiei non-chirurgicale a durerii înainte de angajarea într-un act operator.

Cum putem preveni intervențiile chirurgicale asupra coloanei:

Deoarece impactul sindromului de chirurgie spinală eșuată asupra calității vieții pacientului este destul de invalidant este importantă găsirea unor strategii de prevenire și management al acestui sindrom.

Din fericire există numeroase soluții și reguli incluse în protocoale non-chirurgicale de gestionare a durerilor lombare pe termen mediu și lung. Acestea sunt utile atât pentru prevenirea operației spinale ( conform Asociației Americane a Neurochirugilor decât 5% dintre herniile lombare sunt operabile) dar și pentru gestionarea recidivelor și recurențelor postoperatorii. Dintre aceste menționăm:

⦁ Menținerea unei greutăți normale.
⦁ Evitarea eforturilor fizice intense, solicitante.
⦁ Evitarea posturilor fixe sau în șezut prelungite.
⦁ Practicarea regulată de exerciții prin kinetoterapie care întăresc mușchii abdominali și ai spatelui.
⦁ Conștientizarea ridicării de greutăți mari prin flexia genunchilor și a șoldurilor, nu prin aplecarea trunchiului în față, evitarea răsucirilor, torsiunilor bruște.
⦁ Adoptarea unei posturi corecte la birou: spatele ia contact în două puncte cu spătarul scaunului, la nivelul umerilor și lombosacrat, picioarele se sprijină pe un suport, cu genunchii îndoiți în unghi drept.
⦁ Renunțarea la fumat.
⦁ Evitarea expunerii la frig, schimbări bruște de temperatură.
⦁ Practicarea înotului, mersului pe bicicletă, yoga, tai-chi, mers zilnic pe jos 30 min.
⦁ Efectuarea de exerciții fizice în mod regulat la intensitate redusă sau moderată cu evitarea celor intense, episodic, la intervale neregulate de timp care duc la suprasolicitări și decompensări ale aparatului musculo-ligamentar al coloanei vertebrale
⦁ Aderarea la programe de kinetoterapie profilactice și de recuperare individualizate.

Înaintea oricărei operații la nivelul coloanei vertebrale este important ca pacientul sa discute cu medicul chirurg despre riscurile și complicațiile postoperatorii, despre simptomele care pot să apară după operație, despre perioada de recuperare, despre reluarea activităților cotidiene, un pacient informat, consiliat, care își înțelege afecțiunea fiind mult mai puțin expus eșecului operator.
Echipa interdisciplinară RestartiX prin terapia non chirurgicală a durerii are soluțiile potrivite și dovedit eficiente pentru gestionarea durerilor și patologiei coloanei vertebrale atât pentru a evita intervențiile chirurgicale, dar și postoperator atunci când operația este o necesitate.

Articol scris de Dr. Stefania Ionica,
Medic de familie cu dubla specializare si expert RestartiX

Bibliografie și referințe:

⦁ https://www.spineuniverse.com/conditions/failed-back-surgery/failed-back-surgery-syndrome-fbss-symptoms
⦁ https://www.physio-pedia.com/Failed_Back_Surgery_Syndrom
⦁ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4590104/
⦁ https://www.spineuniverse.com/treatments/surgery/what-failed-back-surgery-syndrome-fbss
⦁ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5106227/
⦁ Baber Z, Erdek MA. Failed back surgery syndrome: current perspectives. J Pain Res. 2016; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27853391/
⦁ Sebaaly A, Lahoud MJ, Rizkallah M, Kreichati G, Kharrat K. Etiology, Evaluation, and Treatment of Failed Back Surgery Syndrome. Asian Spine J. 2018 Jun;https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6002183/
⦁ Chan CW, Peng P. Failed back surgery syndrome. Pain Med. 2011 Apr;https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21463472/
⦁ Daniell JR, Osti OL. Failed Back Surgery Syndrome: A Review Article. Asian Spine J. 2018 Apr;https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5913031/
⦁ Inoue S, Kamiya M, Nishihara M, Arai YP, Ikemoto T, Ushida T. Prevalence, characteristics, and burden of failed back surgery syndrome: the influence of various residual symptoms on patient satisfaction and quality of life as assessed by a nationwide Internet survey in Japan. J Pain Res. 2017 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5388346/
⦁ Katz JA, Swerdloff MA, Brass SD, Argoff CE, Markman J, Backonja M, Katz N. Opioids for chronic noncancer pain: a position paper of the American Academy of Neurology. Neurology. 2015;https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25846999/