Cuprins

• CUM DEFINIM STENOZA SPINALĂ LOMBARĂ?
• CAUZELE SAU ETIOLOGIA STENOZEI DE CANAL VERTEBRAL LOMBAR
• CUM IAU NAȘTERE SIMPTOMELE CE ÎNSOȚESC STENOZA SPINALĂ LOMBARĂ?
• SIMPTOMATOLOGIE
• STABILIREA DIAGNOSTICULUI
• COMPLICAȚIILE STENOZEI CANALULUI SPINAL LOMBAR
• TRATAMENTUL

Introducere

Stenoza de canal vertebral lombar, termen frecvent regăsit pe buletinele de imagistică, reprezintă o cauză frecventă de dizabilitate mai ales peste 60 de ani asociată cu durere, risc de cădere și depresie.

Fenomenele degenerative la nivelul coloanei duc la o reducere a spațiului spinal cu interesarea elementelor vasculare și nervoase conținute. Apar astfel dureri lombare ce iradiază pe membrele inferioare însoțite de parestezii care se accentuează la mers și la orostatismul prelungit, dar sunt calmate de repaus.

CUM DEFINIM STENOZA SPINALĂ LOMBARĂ?

Canalul spinal lombar reprezintă cavitatea din coloana vertebrală care conține măduva spinării cu rădăcinile și vaselor asociate.

El este limitat: anterior de cele 5 corpuri ale vertebrelor lombare, discurile intervertebrale, ligamentul longitudinal posterior cu rol în conectarea vertebrelor între ele; posterior, de unirea lamelelor vertebrale, ligamentele galbene și articulațiile interapofizare; lateral de pediculii vertebrali care formează între ei gaura de conjugare sau foramenul prin care nervii pleacă de la coloana vertebrală către alte părți ale corpului.

În cazul stenozei lombare are loc o criză de spațiu între conținător (canalul spinal) și conținut (structurile din interiorul canalului osos) cu producerea de injurii asupra structurilor vasculo-nervoase din interiorul canalului.

Pentru a defini noțiunea de stenoză de canal lombar au fost propuse mai multe criterii. Unul dintre acestea ia în calcul diametrele canalului:

⦁ Stenoza de canal lombar când diametrul sagital <11,5 mm și diametrul transversal < 16 mm.
⦁ Stenoza canalului radicular când diametrul antero-posterior < 4mm.
⦁ Stenoza de reces lateral când diametrul antero-posterior < 3 mm.

În funcție de criteriul anatomic, stenoza poate fi centrală ( este redus diametrul sagital), laterală (este redus diametrul transversal) sau mixtă (sunt reduse toate diametrele).

CAUZELE SAU ETIOLOGIA STENOZEI DE CANAL VERTEBRAL LOMBAR

Stenoza de canal vertebral lombar poate fi congenitală evolutivă (2,6-4,7% din cazuri), dar marea majoritate a formelor sunt dobândite în cursul vieții.

Dintre cauzele congenitale amintim acondroplazia, persoanele care se nasc cu un canal vertebral mic și îngust, scolioza.

Cauzele de stenoză lombară dobândită sunt multiple:

⦁ Stenoza degenerativă: odată cu îmbătrânirea are loc degenerarea discurilor intervertebrale cu subțierea și protruzia lor, formarea de osteofite vertebrale posterioare, hipertrofia fațetelor articulare, hipertrofia ligamentelor.
⦁ Spondilolisteza sau alunecarea înainte a unei vertebre deasupra alteia; cel mai frecvent la nivelul L4-L5.
⦁ Stenoza iatrogenă sau postoperatorie după intervențiile pe coloană: fibroza post-chirurgicală, proliferarea osoasă după intervenția chirurgicală.
⦁ Stenoza prin procese inflamatorii: spondilita ankilozantă, artrita reumatoidă.
⦁ Stenoza posttraumatică, după fracturi cu calus vicios dezvoltat tardiv.
⦁ Stenoza din boli meteabolice – Boala Paget.
⦁ Cauze diverse – infecții, tumori, etc.

CUM IAU NAȘTERE SIMPTOMELE CE ÎNSOȚESC STENOZA SPINALĂ LOMBARĂ?

Modificarea diametrelor canalului spinal și foramenului nu sunt condiții suficiente pentru ca sindromul clinic să fie manifest, fiind necesară asocierea simptomelor vasculare și nervoase produse prin compresia acestor structuri neurovasculare.

Faptul că aceste simptome se accentuează la mers sau ortostatism și sunt calmate de poziția șezut sau aplecat în față sunt argumente în favoarea diagnosticului de stenoza lombară.

Așadar, îngustarea anatomică și compresia neurovasculară sunt fundamentale pentru patogeneza stenozei spinale lombare. Există două teorii care încearcă să explice producerea simptomatologiei: teorie ischemiei care sugerează că prin compresie microvasculară se produce ischemia rădăcinii nervoase și apare durere, parestezii, slăbiciune și teoria stazei venoase care susține că oxigenarea inadecvată și acumularea de metaboliți ar conduce la apariția simptomelor.

SIMPTOMATOLOGIE

În 4-28% dintre cazuri stenoza de canal vertebral lombar poate fi asimptomatică.

Debutul este insiduos, cu parestezii, săderea forței musculare în crural. Durerea are caracter pluriradicular, frecvent bilateral, asimetric, nu iradiază după un traseu precis, este de intensitate moderată, are caracter intermitent, dar în timp poate deveni permanentă, cu exacerbări nocturne. Este accentuată de mers și ortostatismul prelungit și cedează în poziția așezat sau aplecat înainte. Ca și localizare este descrisă partea inferioară a spatelui, fese, coapse și picioare.

Claudicația neurogenă (claudico= a șchiopăta) este caracteristică stenozei spinale lombare; progresiv apare durere, amorțeală, slăbiciune, furnicături în zona lombară, fese, picioare accentuate de ortostatism și extensia lombară; deoarece pacienții au observat că la aplecarea înainte simptomele se reduc, se ameliorează a fost descris semnul căruciorului de cumpărături ca un indicator comun al claudicației neurogene. Un studiu recent a arătat că urmatoarea combinație: simptome declanșate de statul în picioare, ameliorate de postura așezat, localizate deasupra genunchilor, semnul pozitiv al coșului de cumpărături, sunt sugestive pentru claudicația neurogenă.

Tardiv apare slăbiciunea musculară, tulburări de echilibru și mers, reducerea progresivă a distanței de mers cu apariția durerilor, deficitul motor, absența sau scăderea reflexelor (achilian și patelar).

În 10% dintre cazuri tabloul clinic sugerează un sindrom de coadă de cal cu tulburări de sensibilitate în șa, tulburări genito-urinare ( disurie, polakiurie, micțiuni imperioase sau incontinență, erecții declanșate de mers, impotență.

Întrucât simptomele sunt influențate de mers, activitate, exacerbarea lor poate duce la evitarea acestora cu răsunet negativ asupra activităților cotidiene și cu reducerea marcată a calității vieții. Fie că au nevoie de ajutor la mers, fie vor evita complet mersul, aceși pacienți vor adopta treptat un comportament sedentar cu repercursiuni asupra sănătății generale și a performanței fizice.

STABILIREA DIAGNOSTICULUI

Pentru a stabili un diagnostic de certitudine medicul coroborează informațiile obținute în urma anamnezei despre istoricul și simptomatologia prezentă, cu rezultatele examenului fizic, testelor efectuate și imaginile obținute prin explorările imagistice.

În cadrul examenului fizic se urmăresc postura , modificările de aliniament ale coloanei vertebrale, se evaluează mobilitatea articulară și se fac o serie de teste (Romberg, testul de mers, testări neurologice, evaluarea reflexelor, testul Laseque) care oferă informații despre mersul pacientului, echilibru, limitări de mobilitate sau deficit de forță musculară.

Investigațiile imagistice

Radiografia (razele X) ne orientează spre diagnostic oferind informații despre forma vertebrelor și discurilor, conturul acestora, despre structura articulațiilor sau evaluarea spațiilor interarticulare.

CT-ul (computer tomograful) este o investigație care ajută la evaluarea dimensiunilor canalului spinal, conținutului acestuia și structurile din jur atunci când RMN-ul nu este posibil.

RMN-ul (rezonanța magnetică nucleară) reprezintă standardul de aur în evaluarea coloanei vertebrale. Aduce informații despre forma și mărimea, diametrele canalului spinal, despre compresiile asupra măduvei spinării și rădăcinilor nervoase.

Mielografia CT este o investigație prin care se injectează o substanță de contrast la nivelul canalului spinal, apoi se analizează imaginile obținute prin scanare CT. De obicei, se recurge la această explorare înaintea/după o operație chirurgicală sau atunci când RMN-ul este contraindicat sau indisponibil.

Pe lângă investigațiile imagistice sunt utile teste de determinare a vitezei de conducere nervoasă VCN, electromiografie EMG pentru a exclude alte cauze de polineuropatie sau radiculopatie la nivelul nervilor periferici, aceste studii fiind de obicei negative în cazul stenozei spinale.

Practica a demonstrat că de multe ori există o neconcordanță între imaginile obținute și simptomele descrise de pacienți. Sudiile au arătat că până la 30% dintre adulții cu vârsta peste 60 de ani nu prezintă simptomatologie specifică, deși investigațiile imagistice au evidențiat prezența stenozei canalului vertebral. Boden si al. demonstrează că 67% dintre pacienții fară simptome au avut imagini RMN sugestive pentru stenoză.

COMPLICAȚIILE STENOZEI CANALULUI SPINAL LOMBAR

În lipsa unui management eficient și la timp, stenoza canalului vertebral lombar poate duce la o serie de complicații:

⦁ Durere persistentă
⦁ Pierdere lentă, constantă a forței musculaturii membrelor inferioare
⦁ Slăbiciune musculară progresivă la nivelul membrelor inferioare
⦁ Probleme de echilibru
⦁ Risc de cădere
⦁ Amorțeli, furnicături ale picioarelor
⦁ Paralizie
⦁ Incontinență a vezicii urinare și intestinale.

TRATAMENTUL

Managementul terapeutic al stenozei spinale lombare include mijloace conservatoare de tratament, dar și rareori intervenții chirurgicale.

Terapia conservatoare sau terapia non-chirurgicală gestionează foarte bine simptomatologia și se bazează pe medicație, kinetoterapie, fizioterapie, injecții epidurale, terapii alternative sau complementare cum sunt masajul, acupunctura, manipulările, terapii cognitive – comportamentale, alimentația non-inflamatoare.

Kinetoterapia, pilonul de bază în managementul acestei afecțiuni, utilizează o serie de exerciții fizice ce au drept scop ameliorarea simptomelor, restabilirea mobilității articulațiilor coloanei vertebrale și sacro-iliace, restabilirea echilibrului între musculatura flexoare și extensoare în zona lombară și a șoldurilor , corectarea posturii, scăderea ponderală cu reducerea stresului mecanic asupra vertebrelor. Studii medicale au evidențiat rolul exercițiilor fizice în reducerea dizabilității, simptomelor, menținerea funcționalității, încetinirea progresiei bolii, prevenirea complicațiilor, ameliorarea anxietății legate de boală și îmbunătățirea stării de bine.

Medicația folosită în gestionarea simptomelor s-a dovedit eficientă pe perioade scurte de timp. Nu există în ghiduri medicamente sau asocieri de medicamente standardizate care să controleze complet simptomatologia dată de stenoza vertebrală lombară, de aceea medicii recurg la antiinflamatoare nesteroidiene, antialgice opioide și non-opioide, relaxante musculare, gabapentine, analogi de prostaglandine. Deoarece beneficiile acestora sunt pe termen scurt, iar efectele adverse de multe ori semnificative, prescrierea lor se face strict de către medic pentru cea mai scurta perioadă și în doza cea mai mică capabilă să ducă la o ameliorare a simptomatologiei.

De asemenea, injecțiile epidurale cu steroizi sau anestezice nu și-au dovedit eficiența pe termen mediu și lung în controlul durerii sau dizabilității. Ele reduc inflamația locală și stopează transmiterea durerii de la coloană la creier pe termen scurt.

Tratamentul chirurgical se adresează formelor severe de stenoză lombară care nu răspund la tratamentul conservator corect aplicat într-un interval de 3- 6 luni sau în cazul unei urgențe chirurgicale cum este sindromul de coadă de cal, tumori, infecții, în cazul instalării rapid progresive a unui deficit neurologic sau muscular.

Tehnicile chirugicale folosite pot fi minim invazive sau din contră se apelează la chirurgia deschisă. Scopul acestora este de a decomprima rădacinile nervoase, măduva spinării, de a restabili integritatea canalului spinal (decompresie prin laminectomie, foraminotomie) sau de a reda stabilitatea coloanei vertebrale prin fuziune sau dispozitive speciale. De multe ori ambele procedee pot fi utilizate în cursul aceleeași intervenții. În ultimii ani s-a apelat la implanturi și dispozitive de distanțare la nivelul coloanei, dar rezultatele acestor intervenții nu și-au dovedit eficiența comparativ cu chirurgia convențională (laminectomia), implicând costuri mai ridicate, dar și complicații postoperatorii și risc de reintervenție mai mari.

Deoarece au fost studii care au arătat că nu există diferențe semnificative în ceea ce privește ameliorarea simptomelor sau reducerea dizabilității după intervențiile chirurgicale comparativ cu terapia fizicală (SPORT Spine Patient Outcomes Research Trial), pacienții trebuie să înțeleagă perfect riscurile și beneficiile acestor terapii înainte de luarea unei decizii. Mai mult, un studiu din 2015 a arătat că, decompresia chirurgicală a produs efecte similare cu un program de kinetoterapie în rândul pacienților programați la operație.

O revizuire Cochrane (Zaina 2016) ce a evaluat eficacitatea diferitelor tipuri de intervenții chirurgicale cu terapiile non-chirurgicale la pacienții cu stenoza spinală lombara simptomatică a evidențiat o lipsă a efectelor secundare în cazul kinetoterapiei comparativ cu o rata de 10-24% efecte secundare post-intervenție operatorie. Aceste constatări sugerează de ce clinicienii trebuie să fie foarte atenți în informarea pacienților cu privire la eventualele opțiuni de tratament.

Sfaturi de autoîngrijire pentru pacienții cu stenoză spinală lombară:

⦁ Evitați perioadele lungi de stat în picioare.
⦁ Ajutați-vă de un baston, un premergător sau un cărucior de cumpăraturi pentru sprijin.
⦁ Mențineți o greutate corporală normală, orice kilogram în plus pune presiune pe articulațiile coloanei vertebrale și șolduri.
⦁ In cazul unei dureri acute de intensitate mare puneți o compresă rece local timp de 10-15 min.
⦁ Înaintea unei activități fizice puneți comprese calde pentru a intensifica fluxul de sânge către mușchi.
⦁ Îndepărtați covoarele din casă pentru a evita împiedicarea și căderea.
⦁ La duș montați balustrade de sprijin.
⦁ Transportați cumpărăturile cu ajutorul unui cărucior.

Și NU uitați: Este important să rămâneți activi, implicați în activitățile cotidiene în limita toleranței, evitând repausul prelungit la pat.

Expert RestartiX
Dr. Stefania Ionica
Medic dubla specializare reabilitare medicală și medic de familie

Bibliografie

⦁ Mazanec DJ, Podichetty VK, Hsia A. Stenoza canalului lombar: începe cu terapia nechirurgicală. Cleve Clin J Med. 2002 noiembrie; 69 (11): 909-17. [ ⦁ PubMed ]
⦁  Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas NJ, Wiesel SW. Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects: a prospective investigation. J Bone Joint Surg Am 1990 72:403–408. PMID: ⦁ 2312537
⦁  Onel D, Sari H, Donmez C. Lumbar spinal stenosis: clinical/radiologic therapeutic evaluation in 145 patients: conservative treatment or surgical intervention? Spine (Phila Pa 1976) 1993 18:291–298. PMID: ⦁ 8441947.
⦁ Kovacs FM, Urrútia G, Alarcón JD. Chirurgie versus tratament conservator pentru stenoza spinală lombară simptomatică: o revizuire sistematică a studiilor controlate randomizate . Spine 2011; 36 :E1335‐51. [ ⦁ PubMed ] [ ⦁ Google Scholar ]
⦁ Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, Tosteson ANA, Blood E, Hanscom B și colab. Terapia chirurgicală versus non-chirurgicală pentru stenoza coloanei vertebrale lombare . New England Journal of Medicine 2008; 358 :794-810. [ Articol gratuit PMC ] [ ⦁ PubMed ] [ ⦁ Google Scholar ]
⦁ Lee SY, Kim TH, Oh JK, Lee SJ, Park MS. Stenoza lombară: o actualizare recentă prin revizuirea literaturii. Asian Spine J. 2015;9(5):818–828. ⦁ doi:10.4184/asj.2015.9.5.818
⦁ Delitto A, Piva SR, Moore CG, Fritz JM, Wisniewski SR, Josbeno DA, et al. Chirurgia versus tratamentul nechirurgical al stenozei spinale lombare: un studiu randomizat . Analele de Medicină Internă 2015; 162 :465‐73. [ Articol gratuit PMC ] [ ⦁ PubMed ] [ ⦁ Google Scholar ]
⦁ Zaina F, Tomkins-Lane C, Carragee E, Negrini S. Tratament chirurgical versus non-chirurgical pentru stenoza spinală lombară . Baza de date Cochrane de revizuiri sistematice 2016, numărul 1 . [DOI: 10.1002/14651858.CD010264.pub2] [ articol gratuit PMC ] [ ⦁ PubMed ] [ CrossRef ] [ ⦁ Google Scholar ]
⦁ Covaro A, Vilà-Canet G, de Frutos AG, Ubierna MT, Ciccolo F, Caceres E. Managementul stenozei spinale lombare degenerative: o revizuire bazată pe dovezi. EFORT Open Rev. 2017;1(7):267–274. Publicat 2017 Mar 13. ⦁ doi:10.1302/2058-5241.1.000030
⦁ Lurie J, Tomkins-Lane C. Management of lombar spinal stenosis. BMJ. ianuarie 2016:h6234. ⦁ doi:10.1136/bmj.h6234