Cuprins

• Factorii genetici implicați în patogenia diabetului zaharat tip 2
• Factorii de mediu implicați în patogenia diabetului zaharat tip 2
• Insulinorezistența
• Semnele și simptomele diabetului zaharat de tip 2
• Diagnosticul diabetului zaharat
• Tratamentul diabetului zaharat tip 2

Diabetul zaharat este un sindrom heterogen din punct de vedere etiologic, patogenic, clinic si terapeutic, cu evoluție cronică, determinat genetic sau dobândit, caracterizat prin hiperglicemie cronică, favorizată de scăderea secreției de insulină și/sau reducerea sensibilității la insulină a diverselor țesuturi, în special a celui hepatic, muscular și adipos.

Prevalența diabetului zaharat este în continuă creștere, conform studiului PREDATORR aceasta fiind de 11.6% în anul 2014 în România. Dacă ținem cont de faptul că este foarte posibil ca la fiecare pacient diagnosticat cu diabet zaharat sa existe încă unul care nu știe faptul că are această afecțiune și ca incidența este în continuă creștere, ne dăm seama cât de mare este problematica acestei afecțiuni. Există pacienți care pot ramâne mult timp nediagnosticați deoarece, spre deosebire forma autoimuna a acestei afecțiuni, diabetul zaharat tip 2 poate evolua o perioada lungă de timp asimptomatic. Creșterea accelerată a incidenței acestei afecțiuni se datorează în special schimbărilor de stil de viață, caracterizate printr-o dietă nesănătoasă și sedentarism, lucruri care au dus la o creștere semnificativă a obezității.

Diabetul zaharat tip 2 reprezintă 90-95% din cazurile totale de diabet zaharat. De obicei apare după vârsta de 30 de ani, însă există și copii sau adolescenți care dezvoltă această afecțiune. Peste 80% din cazuri apar la pacienți obezi sau care au avut obezitate, însă poate apărea și la persoane normoponderale. Putem considera astfel că în cel puțin 80% din cazuri, diabetul zaharat de tip 2 este o consecință directă a obezității, iar prin corectarea kilogramelor în plus putem preveni, amâna sau chiar anula apariția bolii.

Factorii genetici implicați în patogenia diabetului zaharat tip 2

Rudele de gradul 1 ale unui pacient cu diabet zaharat tip 2 au un risc cu 20-40 % mai mare de a dezvolta diabet în timpul vieții, comparativ cu populația generală. De asemenea, acest risc crește până la 60% în cazul celor care au ambii părinți diagnosticați cu diabet. Aceste date confirma o agregare familială puternică a afecțiunii, spre deosebire de diabetul zaharat tip 1. Există și populații sau grupe etnice cu o susceptibilitate crescută pentru a dezvolta diabet zaharat tip 2, printre care se numără: Mexicanii Americani, Indienii Americani, Micronezienii etc. Chiar dacă factorii genetici sunt dovediți, nu se cunoaște atât de bine baza genetică a diabetului zaharat tip 2, fiind o mulțime de gene la care pot apărea modificări astfel încât să determine apariția bolii.

Factorii de mediu implicați în patogenia diabetului zaharat tip 2

Sunt foarte importanți și au dus la o creștere accelerată a cazurilor de diabet zaharat. Obezitatea, sedentarismul, stresul și dieta inadecvată sunt principalii factori premergători sau agravanți ai afecțiunii. Prin corectarea treptată și persistentă a acestora, putem asista la o regresie a diabetului zaharat, cu o îmbunatățire semnificativă a valorilor glicemice și o scădere a necesarului de tratament, bineînțeles în funcție de caracteristicile individuale ale fiecărui pacient.

Insulinorezistența

Rezistența la insulină reprezintă una din condițiile premergatoare, determinante si agravante ale diabetului zaharat de tip 2. Este definită ca acea stare în care valori ale insulinemiei eficiente la pacienții normali nu produc efectele biologice scontate. Insulinorezistența produce efecte la nivelul mușchilor scheletici, al țesutului adipos și al ficatului, și este direct proporțională cu nivelurile de obezitate abdominală și steatoza hepatică ale pacientului. La nivelul ficatului, insulinorezisteța determină creșterea producției de glucoză, precum și creșterea producției de lipoproteine cu densitate foarte joasă (VLDL), situații care duc la creșterea glicemiei și a trigliceridelor serice. La nivel muscular, aceasta determină scăderea preluării și consumului intracelular de glucoză, rezultând în creșterea și mai accentuată a hiperglicemiei. La nivelul țesutului adipos, insulinorezisteța determină o mobilizare accentuată a acestuia (lipoliză), generând creșterea acizilor grași liberi în circulația sangvină, cu efect nociv asupra vaselor de sânge (lipotoxicitate). Toate aceste efecte, asociate unor disfuncții ale celulelor beta de la nivelul pancreasului, duc la apariția hiperglicemiei și la scaderea capacității de secreție a pancreasului, adică la instalarea diabetului zaharat de tip 2.

Semnele și simptomele diabetului zaharat de tip 2

Sunt similare cu cele ale diabetului de tip 1, însă se instaleaza mult mai lent, în decurs de câteva luni sau chiar câțiva ani. Există multe situații în care boala este diagnosticată în contextul analizelor de rutină, evoluând total asimptomatic. În cazul diabetului de tip 2, fiind o afecțiune cu evoluție cronica în care există un deficit de utilizare a insulinei, simptomele apar lent, iar organismul ajunge să se adapteze și să le tolereze în timp, motiv pentru care boala poate fi diagnosticată și la câțiva ani de la debut. Principalele simptome ale acestei afecțiuni sunt similare cu cele din diabetul zaharat de tip 1, pe care le-am expus pe larg în articolul dedicat care poate fi consultat aici: https://restartix.ro/diabetul-zaharat-tip-1/

Poliuria (urinatul frecvent), polidipsia (setea nejustificată), polifagia (foamea exagerată) și astenia, fatigabilitatea sunt simptomele tipice afecțiunii. Având in vedere că diabetul zaharat de tip 2 nu presupune un deficit total de insulină, semnele specifice acestui stadiu (scădere bruscă în greutate, fatigabilitate marcată, greață, vărsături, pierderea stării de conștiență) apar mult mai rar și mult mai tardiv. În unele situații, afecțiunea este diagnosticată prin apariția unei complicații (de obicei neuropatia). Cetoacidoza diabetică (coma) este mult mai rară, însă nu este exclusă.

Diagnosticul diabetului zaharat

Se pune dupa semnele și simptomele pacientului, precum și după anumite analize de laborator:

• Glicemie a jeun > 125 mg/dL, la doua determinări diferite
• Glicemie în orice moment al zilei > 200 mg/dL
• HbA1c >6.5%

Markerii autoimuni dozabili specifici diabetului zaharat tip 1 (anticorpi anti GAD, anti tirozinfosfatază, anti transportor de zinc, anti insulina etc) nu sunt necesari diagnosticului decât dacă există o suspiciune de diabet autoimun cu evoluție lentă (diabet tip LADA).

Markeri ai scăderii capacității de secreție a insulinei:

• insulinemie
• peptid C
  • ale căror valori sunt în general mai crescute decât în mod normal

Markeri ai rezistenței la insulină

• indicele HOMA-IR
• alte semne clinice specifice: circumferință abdominală > 88 cm la femei, respectiv > 102 cm la bărbați, sindrom de ovar polichistic, acanthosis nigricans etc

Complicațiile cronice ale diabetului zaharat de tip 2 sunt similare cu cele ale diabetului zaharat de tip 1, și au o prevalență dependentă de nivelul de control al afecțiunii de-a lungul timpului și de timpul de evoluție efectiv al bolii, precum și de perioada de evoluție nediagnosticată a bolii. Aceste complicații au fost abordate pe larg în articolul dedicat diabetului zahara tip 1:
https://restartix.ro/diabetul-zaharat-tip-1/

Tratamentul diabetului zaharat tip 2

Îmbunatățirea stilului de viață reprezintă o acțiune obligatorie in managementului oricărei forme de diabet zaharat. Pacienții sunt îndrumați să aibă un stil de viață sănătos, să aibă mese regulate și să evite carbohidrații rapizi (dulciurile, sucurile îndulcite cu zahăr etc) și alimentele prăjite sau cele de tip fast-food / junk food / patiserie. Managementul diabetului zaharat de tip 2 poate presupune restricția cantității de carbohidrați consumată (nefiind in nicio situație recomandată scăderea acesteia sub 130 g glucide pe zi), precum și un grad de restricție calorică în vederea scăderii în greutate. Mișcarea este foarte importantă, ajutând la optimizarea utilizării energiei și scăzând semnificativ rezistența la insulină. Kinetoterapia poate fi foarte utilă pentru pacienții cu diabet zaharat tip 2, mai ales că acesta este mai frecvent întâlnit la persoanele peste 50 de ani, care asociază obezitate și eventuale afecțiuni osteoarticulare. De menționat este că regimul pentru diabet zaharat nu este un regim restrictiv, acesta presupunând limitarea cantității de carbohidrați din alimentație și eliminarea alimentelor eminamente nesănătoase, care afectează pe toată lumea.

Tratamentul medicamentos este necesar în managementul diabetului zaharat de tip 2. Există mai multe clase de antidiabetice, fiecare cu efectul lui specific. Medicamentele antidiabetice ameliorează efectele rezistenței la insulină (metforminul, pioglitazona), stimulează secreția de insulină (sulfonilureicele, glinidele), inhibă reabsorbția glucozei la nivel renal, eliminând excesul de zahăr din sânge prin urina (inhibitorii de SGLT-2), modulează secreția insulinei și a glucagonului (agoniștii de GLP-1), blochează enzimele care degradează GLP-1 și GIP produse in mod natural (inhibitorii de DPP-4), încetinesc absorbția carbohidraților (inhibitorii de alfa-gucozidază) sau completează secreția insuficientă de insulină (agoniștii lenți sau rapizi de insulină). Totuși, nicio clasă de medicamente nu poate compensa pentru un stil de viață nesănătos, tratamentul fiind o completare a îmbunătățirii alimentației și creșterii nivelului de activitate fizică. Anumite molecule antidiabetice (metforminul, inhibitorii de SGLT-2 și agoniștii de GLP-1) au și proprietăți benefice asupra sistemului cardiovascular și renal, prin urmare pot fi recomandate cu prioritate pacienților care asociază, pe lângă diabet zaharat tip 2, hipertensiune arterială, boală cardiovasculară, insuficiență cardiacă sau boală renală. Astfel, tratamentul antidiabetic poate opri evoluția bolii și poate reface căile metabolice normale ale organismului. Acesta trebuie prescris de către medicul specialist și administrat conform planului personalizat al fiecărui pacient. Tratamentul non-medicamentos al diabetului zaharat de tip 2 poate duce la grăbirea epuizării capacității de secreție a pancreasului, prin urmare nu este recomandat fără aviz medical de specialitate, și este pretabil doar pentru o categorie restrânsă de pacienți, care reușesc sa facă schimbări semnificative și de durată în stilul de viață.

Tratamentul cu insulină în diabetul zaharat de tip 2, chiar daca nedorit și temut, poate fi necesar. Acest lucru nu semnifică faptul că boala s-a agravat sau că pacientul este într-o situație critică, ci doar că pancreasul nu mai are suficiente resurse pentru a menține glicemia normală, în ciuda ameliorării stilului de viață și a tratamentului anterior. Se prespune ca orice pacient poate avea nevoie de acest tratament dupa 15-20 de ani de evoluție a bolii, însă necesitatea insulinoterapiei poate varia. De cele mai multe ori însă, pentru diabetul zaharat de tip 2 este necesară administrarea unei singure doze de insulină bazală pe zi, iar momentan în studii avansate se afla preparate de insulină cu administrare săptămânală. Există și acea situație particulară în care pacienții sunt diagnosticați cu valori foarte crescute ale glicemiei și hemoglobinei glicate, urmează tratament cu insulină pentru o perioadă scurtă pentru a obține o echilibrare rapidă, după care continuă tratamentul cronic cu antidiabetice orale. Un diabet zaharat de tip 2 care nu răspunde la modificările de stil de viață și la medicația orală pe termen lung pune problema de a fi de fapt un diabet zaharat de tip 1, autoimun, cu evolutie lenta (diabet tip LADA). Daca există această suspiciune, se recomandă dozarea anticorpilor specifici și a peptidului C, și adoptarea conduitei terapeutice adecvate.

Indiferent de glicemia la debut, valoarea hemoglobinei glicate și momentul diagnosticului, diabetul zaharat tip 2 poate fi mult ameliorat cu ajutorul unui regim alimentar echilibrat și adaptat și al activității fizice susținute, lucruri care duc la reglarea greutății și la scăderea importantă a rezistenței la insulină.

Expert RestartiX
Dr. Alexandru Popa
Medic specialist Diabet Zaharat Nutriție și Boli Metabolice

Bibliografie:
1. Diabetul zaharat în practica medicală – Gabriela Radulian, 2019
2. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25850521/
3. https://www.nhs.uk/conditions/type-2-diabetes/understanding-medication/
4. https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/07315724.2003.10719316
5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3464757/