Sistemul nervos periferic:

Este alcătuit din 12 nervi cranieni și 31 de nervi spinali care inervează anumite regiuni senzoriale ale corpului uman denumite : dermatoame. Nervi spinali după cum sunt denumiți pornesc din măduva spinării de la nivelul coloanei vertebrale . O particularitate este că la nivel toracal nervii spinali nu se unesc dar nervi spinali cervicali și lombari se unesc formând plexuri nervoase din care se ramifică mai departe nervi specifici ce inervează structurile anatomice unde sunt distribuiți.

Structura de bază neurală este formată dintr-un neuron ți axon sau fibră nervoasă. Un nerv sau rădăcină nervoasă sunt formate din mai mulți neuroni și fibre axonale, pe lângă aceste vase de sânge (arteriale și venoase) care ajută la hrănirea nervilor.

Nervul este învelit la exterior de epinerv o structură de țesut conjunctiv. La interior avem grupări de neuroni separați în fascicule îmbrăcate de perinerv . În interiorul perinervului se regăsesc grupurile de neuroni cu prelungirile axonale care sunt înconjurate de lichid interstițial.

Neuronii pot fi mielinizați sau nemielinizați , acești neuroni au axonul înconjurat sau nu de o teacă Swan. Indiferent dacă au sau nu teacă swan axonii sunt înconjurați de endonerv

Singura strunctură din sistemul  nervos ce se poate regenera și să revină la statusul anterior o reprezintă sistemul nervos periferic. Daca neronul este distrus structura acestuia nu se poate regenera din axon sau din prelungirile acestuia , pe de altă parte dacă axonul este lezat acesta se poate regenera și reface , timpul de regenerare este de 1mm/zi ( la un om sănătos fără patologii asociate). Timpul de regenerare scade odată cu vârsta.

Clasificarea leziunilor neuronilor :

În imaginea alaturată „Grades of Nerve Injury” o să regăsim reprezentarea imagistică a leziunilor neuronilor

1. Neuron normal fără leziuni
2. Neurapraxia: care reprezintă lezare sau compresie cu interesarea endonervului și a tecii swan care cauzează un bloc de conducere fără leziuni axonale . Această leziune este reversibilă .
3. Axonotmesis reprezintă lezarea axonului cu pierderea continuității acestuia dar cu pastrarea endovervului care ajută la regenerarea axonului
4. Neurotmesis cea mai gravă leziuni cu pierderea continuității totale a axonului și a endonervului: în această leziune regenerarea este posibilă în funcție de păstrarea integrității nervului din care face parte neuronul cu cât este pierdută mai multa continuitate a nervului cu atât regenerarea este îngreunată sau chiar imposibilă. Cu alte cuvinte daca avem o secțiune parțială de nerv ( să presupunem ca nervul tibial este secționat la jumatate ) regenerarea este posibilă dar daca nervul este secționat total nu se mai poate regenera, intervenția chirurgicală fiind necesara pentru restabilirea continuității nervului.

Leziunile rădăcinilor nervilor spinali prin compresie :

Indiferent de patologie care comprima rădăcina nervoasa (hernie de disc,osteofit,tumora etc) , leziunile produse asupra rădăcinii nervoase pot include toate stadiile de leziune a neuronilor din componenta sa.

Simptomele clinice sunt corelate cu gradul leziunii.

De exemplu în hernia de disc lombară leziunea rădăcinii nervoase poate merge până la secțiune completă , iar simptomele și leziunea nervului sunt direct proporționale cu stadiile herniei de disc lombare.

Stadiile herniei de disc conform De Seze au 4 faze:

Faza I-: faza de instabilitate discală: faza initială în care apare deshidratarea și fragmentarea nucleului pulpos, la nivelul inelului fibros apar microfisuri pe unde migrează celule din nucleul pulpos iar din punct de vedere clinic pacientul resimte durere lombară cauzată de posturi inadecvate , ortostatism sau șezut prelungit, efort fizic care se remit după repaus.

Faza II-:migrarea nucleului : fisurile de la nivelul inelului fibros se accentuează și migrează porțiuni mai mari din nucleu . Din punct de vedere clinic pacientul resimte lumbago acut cu durere intensă cu limitarea mobilității coloanei lombare și cu iradiere pe traiectul rădăcinii nervoase fără să depășească genunchiul.

Faza III-: forma radiculară (hernie de disc exteriorizată) cu 3 stadii:

Stadiul 1 : iritativ – în care apare durerea iradiată pe membrul inferior pe un dermatom specific

Stadiul 2: nevritic – apar simptomele de la stadiul 1 plus senzație de amorțeală , furnicatură și tulburări de ordin motor la nivelul reflexelor

Stadiul 3: pareza sau paralizie – simptomele sunt de deficit de mobilitate cu slăbiciune musculară , durere, senzație de amorțeală și furnicături , pacientul are un mers șchiopătat sau aproape imposibil cu membrul afectat.

Faza IV-: degenerativă : în care apare spondilodiscartroză reprezentând degenerarea discului și artroză la nivelul vertebrelor , simptomele sunt asemănătoare cu cele enumerate de mai sus dar sunt nespecifice deoarece sunt afectate mai multe rădăcini nervoase și fenomenele compresive sunt mult mai complexe implicând tulburările biomecanice , degenerarea discului și compresii date de inflamarea țesuturilor din jur provocate de artroză , noduli de miogeloză, contracturi musculare.

Semne și simptome în leziunea de nerv:

Pacientul poate acuza :

-debut treptat de amorțeală, înțepături, sau furnicături în picioare sau mâini, care se poate răspândi in membrele superioare și inferioare

-durere surdă sau puternică , ascuțită în punct fix sau difuză

-instabilitate și lipsă de coordonare

-senzație de cald sau frig la nivelul membrelor

-paralizia membrelor sau disfuncție mecanică

-slabiciune musculară

Obiectivele terapeutice în recuperea nervului  lezat:

-diminuarea durerii și a inflamației

-îmbunătățirea mobilității coloanei vertebrale și a membrelor

-creșterea forței musculare specifice musculaturii inervate de nervului lezat

-reeducarea sensibilității și propriocepției

-reeducare ortostatism și echilibru

-minimizarea riscurilor de afectare a procesului de reparare tisulară nervului

-reducerea stresului emoțional

Soluții  terapeutice în leziunea de nerv:

Medicul specialist de recuperare  poate recomanda:

1.Medicație specifică :Gabaran,Lyrica,Tramadol etc dacă durerea este foarte mare, suplimente alimentare Ala600Sod,Alanerv,Millgamma,Tiolin,Thiossen etc pentru stimularea reparației tisulare.

2.Fizioterapie : TENS,Curent Rusesc,Electrostimulare,CDD,masaj,laser,ultrasunet, și alte proceduri. Trebuie înțeles faptul că nu toate procedurile de fizioterapie țintesc leziunea de nerv ci și efectele acestei leziuni precum durere și inflamație ,ca exemplu, ce pot să apară la distanță de leziunea nervului prin perturbarea staticii, a mersului sau  scăderea de forță musculară.

3.Kinetoterapie.

Rolul kinetoterapiei în tratametul leziunii de nerv:

Noile dovezi științifice arată că regenerarea nervului poate fi influențată prin stimularea neuroplasticității prin kinetoterapie. Kinetoterapia stimulează ganglionii rădăcinilor dorsale ale nervilor spinali pentru regenerarea axonală mai rapidă printr-un mecanism dependent de neurotrofină. Studiul arată creșterea a factorului neurotrofic derivat din creier, neurotrofina 3, sinapsina I și niveluri de GAP43 ARNm în ganglionii nervilor spinali , în urma mobilizării active voluntare, substanțe ce au rol în regenerarea nervului. În urma mobilizării active regenerarea a fost aproximativ DUBLĂ în 20h – 800µm comparativ cu sedentarismul în care renerarea a fost doar 450µm în 20h.

De asemenea kinetoterapia are rolul de a:

– reduce durerea

– păstra funcția motorie și forța musculară a mușchiului

– păstra integritatea articulațiilor

– evita riscul de deformări

– preveni apariția leziunilor tegumentare și vasculare

– reduce riscul apariției de contracturi musculare

– reeduca prehensiunea și mișcările de finețe

In lipsa kinetoterapiei nervul o să se vindece dar de 2 ori mai încet iar la nivelul mușchiului o să apară atrofie musculară ,deficit senzorial ,instabilitate articulară, deformări , escare și alte simptome nedorite care o să împiedice pacientul să ducă o viața normală.

Concluzie:

Ca medic de recuperare consider că este necesar ca fiecare pacient ce prezintă afectare nervoasă a sistemului nervos periferic, indiferent de nerv, să înțeleagă aspectele generale ale anatomiei și fiziologie nervoase pentru a putea primi un prognostic corect. Mai mult decât atât este important ca pacientul să înteleagă că recuperarea în cazul afectării nervoase este dependentă de implicarea lui. Fără o participare activă recuperarea nu poate fi realizată complet.

Probabil cea mai importantă concluzie este că nervul este o structură ce poate prezenta îmbunătățiri și în multe cazuri recuperare funcțională optimă,  printr-o abordare corectă direct influențată de medicul de recuperare în cooperare cu echipa de fizioterapie.

Pacientul trebuie să aibe răbdare deoarece timpul de recuperare poate dura și 6 pana la 12 luni în funcție de momentul în care se intervine. Cu cât abordarea este mai din timp cu atât mai pozitiv este prognosticul.

Este important de reținut  ca pacientul care suferă de o leziune de nerv , indiferent de gradul de afectare , acesta poate beneficia de un program personalizat de kinetoterapie prin intermediul căruia este stimulată regenerarea nervului, vindecarea fiind aproximativ de 2 ori mai rapidă decât în lipsa acestuia.

Medic Specialist Medicină Fizică și de Reabilitare @RestartiX Center

Bibliografie:

1. Voluntary exercise increases axonal regeneration from sensory neurons https://www.pnas.org/doi/epdf/10.1073/pnas.0401443101
2. http://www.intechopen.com/books/basic-principles-of-peripheral-nervedisorders/basics-of-peripheral-nerve-injury-rehabilitation
3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6930373/
4. Campbell WW. Evaluation and management of peripheral nerve injury. Clinical Neurophysiology.
5. Cashman CR, Höke A. Mechanisms of distal axonal degeneration in peripheral neuropathies. Neuroscience Letters