Bună ziua tuturor,

Sunt Radu, fizioterapeut direct interesat de sănătatea genunchilor și de îmbunătățirea calității vieții pacienților mei, astăzi, vreau să vă vorbesc despre un subiect care mă pasionează și aș vrea sa aduc în discuție câteva mituri pe care le întâlnesc des în practica clinic. Așadar am apelat la colegi mult mai experimentați și câteva studii actuale pentru a înțelege mai bine și a vă răspunde voua.

Mitul 1 – Riscul de ruptură meniscală crește, dacă nu faci o intervenție chirurgicala reconstrucție a ligamentului încrucișat anterior?

Un argument comun pentru operația de ruptura de LIA este că va preveni deteriorarea ulterioară a altor structuri ale genunchiului.

Una dintre aceste structuri sunt “garniturile” formate din cartilaj numite menisc. Se crede că acestea prezintă un risc mai mare de a se rupe sau de a se uza fără un LIA intact. Cu toate acestea, Ekas și colab. (2020) au concluzionat: „Nu există dovezi suficiente că alegerea reconstrucției precoce a LIA în locul tratamentului non-chirurgical cu reconstrucție întârziată și opțională a LIA ajută pacienții să evite noi rupturi meniscale”.

Și nu sunt singuri, alte trei recenzii ale literaturii de specialitate nu au găsit nicio diferență semnificativă în rupturi meniscale ulterioare între intervențiile chirurgicale și non-chirurgicale (Delincé & Ghafil, 2012; Smith și colab., 2014; Monk și colab., 2016).

Cea mai mare problemă cu studiile care susțin că intervenția chirurgicală este cea mai bună pentru a preveni problemele meniscale mai târziu, este că ele compară un grup care primește o intervenție chirurgicală și o reabilitare post-chirurgicală excelentă cu un grup care nu primește niciun tratament, apoi ajung la concluzia că riscul de apariție a unei rupturi de menisc este mai mare la pacienții non-chirurgical.

Cel mai mare risc de a suferi mai multe leziuni ale genunchiului după ruptura LIA este – dacă NU vă recuperați și întăriți suficient genunchiul după accidentare, nu dacă faceți sau nu operație.

Mitul 2 -Faci gonartroză în timp, dacă nu te operezi?

În 2018, van Yperen și colab. au evaluat retrospectiv 50 de pacienți care au avut rupturi de LIA, 25 care au avut genunchi instabili după 3 luni de reabilitare și au fost tratați cu intervenție chirurgicală și 25 care au avut genunchi stabili după 3 luni de reabilitare au fost tratați fără intervenție chirurgicală.

Într-o urmărire de 20 de ani, gonartroza a fost regăsită la 80% din grupul de operație și 68% în grupul non-chirurgical, diferență considerată nesemnificativă statistic.

Cu toate acestea, într-o analiză umbrelă realizată de Webster și colab. (2022), care evaluează 13 recenzii sistematice și meta-analize, au descoperit că reconstrucția chirurgicală NU reduce riscul de dezvoltare a gonartrozei genunchiului pe termen lung, și o treime estimată a celor care au suferit chirurgia LIA va experimenta gonartroză.

De asemenea, alte trei recenzii nu au găsit diferențe semnificative în ceea ce privește durerea, funcția genunchiului, simptomele, revenirea la sport, viitoarele rupturi meniscale și gonartroza, cu o incidență ușor MAI MARE a gonartrozei în grupurile post-chirurgical (Delincé & Ghafil, 2012; Smith et al., 2014). ; Monk și colab., 2016).

Cu toate acestea, rețineți că aceste studii analizează semnele radiografice ale gonartrozei genunchiului și nu toți genunchii observați imagistic sunt simptomatici.

Riscul de gonartroză la genunchi este cu mult mai mare la cei cu slăbiciune a cvadricepsului (Øiestad et al., 2015) și la cei care au suferit o intervenție chirurgicală ce îndepărtează o parte sau tot meniscul (meniscectomie) (Migliorini și colab., 2023). De fapt, s-a demonstrat că meniscectomiile parțiale pe meniscurile degenerative nu fac nimic mai mult pentru funcția genunchiului decât placebo la 5 ani.

(Sihvonen și colab., 2020), iar gonartroza a fost raportată în 89% din pacienții cu meniscectomie (Rangger și colab. , 1997).

Principala concluzie aici este că leziunea LIA în sine crește riscul de gonartroză, nu decizia dumneavoastră chirurgicală. Deși nu există o diferență semnificativă statistic în ratele de gonartroză cu intervenție chirurgicală față de îngrijirea non-chirurgicală, există bănuiala că reconstrucția duce la rate mai mari de gonartroză radiografic vorbind, iar ratele tind să fie ușor mai mari în cercetare pentru pacienții cu reconstrucție de ligament încrucișat anterior.

Concluzia fiind că tratamentul chirurgical nu oferă garanția evitării gonartrozei.

Mitul 3 -Nu te poți întoarce la practicarea unui sport fără intervenție de reconstrucție LIA

Unul dintre cele mai obișnuite fraze regăsită în lumea medicală este „Poți alerga în linii drepte fără LIA, dar ai nevoie de o intervenție chirurgicală dacă vrei să te întorci vreodată la alte sporturi”. Și acest lucru este absolut fals atât în literatură, cât și în lumea reală. Există mulți sportivi profesioniști de talie mondială care performează cu un ligament încrucișat anterior rupt.

DeJuan Blair, un centru NBA care a suferit o ruptură bilaterală de LIA în liceu iar intervențiile de reconstrucție au eșuat, a avut un examen fizic care a dezvăluit că ambele sale ligament s-au deteriorat și nu mai erau conectate cu puțin timp înainte de a începe un sezon. El a continuat să joace în perioada 2009-2016 fără nicio altă accidentare raportată.

Mitch Short a fost un jucător profesionist de rugby care și-a rupt LIA în 2018 și a continuat să joace în următorul său meci două săptămâni mai târziu, câștigând un premiu ”Man of the Match”.

Doctorul de medicină sportivă, Richard Weiler, a fost unul dintre primii care au publicat aici un studiu de caz despre ruptura LIA a unui fotbalist profesionist Alou Diarra în 2013, când se afla la West Ham, care s-a întors să joace în doar 8 săptămâni. Diarra nu avea experiență anterioară de antrenament de forță și a refuzat să efectueze genuflexiuni, deoarece nu-i plăcea senzația de bară olimpică pe spate, dar echipa sa medicală a găsit alte exerciții ce implică mușchiul cvadriceps pe care le va respecta și în cele din urmă a implementat pliometrie de nivel scăzut înainte de a se întoarce pe teren.

Grindem și colab. (2012) au efectuat o comparație a revenirii la sporturile pivotante la un an după leziunea LIA cu un grup de intervenții chirurgicale și un grup de tratament non-chirurgical. Rata de revenire la sport a fost identică între grupurile din cohorta de 138 de persoane (68,1%), iar grupul non-chiururgical a avut de fapt o performanță mai bună la ”hop test” și a avut scoruri mai mari la scalele funcției genunchiului.

O limitare a acestor lucrări este că ele exclud adesea persoanele cu leziuni concomitente, cum ar fi o ruptură la alt ligament sau menisc (dar nu întotdeauna); cu toate acestea, știm, de asemenea, că atât rupturile meniscale laterale, cât și cele mediale au potențialul de a se vindeca și fără intervenție chirurgicală, chiar și rupturile mai grave ”toartă de găleată”, despre care toată lumea spune că TREBUIE operată întotdeauna (Rabelo et al. 2013, Han et al. 2015).

Dacă există sportivi, desigur cu simptome conforme unui tratament non-chiururgical ce practică sport de înaltă performanță, oare nu se pot lua astfel de decizii și cu pacienții (fără instabilitate recurentă) complianți la un program de recuperare optim si consecvent?

Mitul 4 – Ruptura de ligament încrucișat anterior se poate reface fără intervenție chirurgicală!

Vindecarea spontană a rupturilor de ligament încrucișat anterior la om este cunoscută cel puțin din 1996 (Ihara și colab. 1996). În acest studiu puțin cunoscut despre 50 de leziuni LIA, 37 dintre ele sau 74% au arătat vindecare spontană în decurs de 3 luni, fără a fi nevoie de intervenție chirurgicală! Este uimitor că știm că rupturile LIA se pot vindeca timp de aproape 30 de ani, dar este considerată de cei mai mulți a fi o leziune ireversibilă care necesită întotdeauna o intervenție chirurgicală.

Recent, Filbay et al. (2022) au efectuat o analiză secundară a studiului Frobell et al. (2013) Studiul KANON care a confirmat pe RMN că 30% din 54 de LIA rupt complet s-au vindecat în doi ani, iar când i-au exclus pe cei care au optat pentru o intervenție chirurgicală de reconstrucție înainte de termenul de doi ani, 53% din 30 de rupturi de LIA s-au vindecat de la sine.
https://bjsm.bmj.com/content/bjsports/57/23/1490.full.pdf

Într-un studiu mai recent, Filbay și colab. (2023) au discutat despre Protocolul ”Cross Bracing” în care genunchiul este imobilizat la 90° flexie timp de 4 săptămâni și crescută amplitudinea treptat până la 12 săptămâni când orteza este îndepărtată. Aceast timp de protocol prin imobilizare plasează capetele LIA lezate mai aproape unul de altul, făcându-l mai probabil să se reconecteze.

La cei 80 de pacienți care au participat la acest protocol de ortezare, 72 sau 90% au avut rupturi „vindecate” de LIA, iar în cazul celor 8 care nu s-au vindecat, în 6 cazuri LIA s-a atașat totuși de peretele lateral sau de ligamentul incrucișat posterior care poate asigura stabilitate în articulația genunchiului.

Participanților la acest protocol li s-a prescris anticoagulante pentru a atenua riscurile de tromboză venoasă profundă care pot apărea ca urmare a perioadelor lungi de imobilizare a genunchiului.

Există acum dovezi abundente că o mulțime de leziuni de ligament încrucișat anterior, chiar ruptură completă, au potențialul de a se vindeca. Cu toate acestea, intervenția chirurgicală de reconstrucție a LIA este o afacere mare, generând aproximativ 7 miliarde de dolari anual, ceea ce înseamnă că nu există niciun stimulent pentru chirurgia ortopedică să ia în considerare îngrijirea non-chiururgicală, iar cei care o fac sunt adesea întâmpinați cu critici, ridicol și dispreț.

Așadar, dragi pacienți și colegi fizioterapeuți, nu vă lăsați prinși în capcana miturilor. Leziunea de ligament încrucișat anterior poate fi tratată cu success, iar fizioterapia joacă un rol crucial.

Vă încurajez să explorați platforma RestartiX pentru mai multe informații și să împărtășiți cu noi întrebările și experiențele voaste.

MPT Radu Marin,

expert în Fizioterapie @ RestartiX Center

Specialist în Recuperarea Genunchiului

Materialul a fost preluat:
https://www.thesports.physio/the-myths-of-acl-injuries/?fbclid=IwAR3iaYJJEqecMtWPgVLi8Egsz_2xjbpuDQEg7gAzZf0o8kr0LrTbonrEJxA_aem_AU4kx9dnZDYrmdQohOaiDlG-Ne6lZ00aOfYEram7nSbU-x7RJ_hvSkuqDv8FyMdoZReCZOjHCeRVGqO2H05bmv3Z