Aproximativ 80% din populație suferă cel puțin odată în viață de o durere lombară joasă. Durerea aceasta joasă la nivel lombar de obicei fiind cauza unei hernii de disc sau o discopatie care evoluează spre hernierea discului . Având în vedere că este o patologie dizabilitantă cu evoluție îndelungată ,costurile tratări acestei patologi sunt mari , de aceea are nevoie de o abordare  multidisciplinară și tratament imediat și preventiv pentru a nu se agrava și pentru a reduce costurile aferente. Hernia de disc lombară are numeroase cauze , dar cea mai frecventă o reprezintă degenerarea discului intervertebral , astfel pentru a trata adecvat această patologie trebuie să avem o vasta întelegere a apariției acesteia .

Ce este hernia de disc și cum apare

Discul intervertebral este format dintr-un inel fibros extern care înconjoară nucleul pulpos ce este o substanță asemănătoare gelului. Inelul fibros este format din mai multe straturi laminare de țesut fibrocartilaginos alcătuit din colagen  tip I în mare parte și colagen tip II. Fibrele de colagen tip I sunt mai rigide si oferă rezistența inelului fibros. Nucleul pulpos este format din colagen tip II, fibre de elastin și proteoglicani care facilitează retenția de apă , formând astfel un sistem tampon hidrostatic ce se opune presiunii axiale formată de coloană.

Modificările fiziopatologice care duc la hernierea discului lombar sunt numeroase dar majoritatea sunt datorate deshidratării discului intervertebral prin pierderea proprietății acestuia de a reține apa , fibrele de colagen tip II încep să fie înlocuite de fibre tip I care sunt mai rigide , se pierd proteoglicani care au rol de a menține presiunea osmotică a nucleului pulpos .Discul odată cu înaintarea în vârstă începe să fie din ce în ce mai neregulat și celulele din interiorul acestuia încep să fie dezorganizate , acest fenomen se numește degenerarea discului intervertebral .

Prin acest fenomen de degenerare a discului intervertebral odată cu pierderea elasticității a sistemului tambon riscul de rupere a inelului fibros crește , astfel producând hernie de disc.

Un alt fenomen interesant care apare la discul degenerat este faptul că apar filamente nervoase noi și vase de sânge noi , care au receptori pentru durere și orice modificare la nivelul lor produce durere. Un disc intervertebral tânăr conține aproape zero vase de sânge și puține terminații nervoase astfel nu se produce durere la nivelul acestuia în timp ce la un disc degenerat poate să apară durere lombară doar prin simpla presiune crescută la nivelul discului fără alte modificări în structura acestuia .

Discul intervertebral degenerat nu este singurul factor care contribuie la apariția durerii și la hernierea discului , un alt aspect fiind presiunea exercitată de coloana lombară .

Presiunea la nivelul coloanei lombare crește în urmatoarele circumstanțe :

• Deficit de forța musculară pe muschii stabilizatori ai coloanei vertebrale
• Greutate corporală mare
• Modificări în structura coloanei vertebrale prin modificarea arhitecturii vertebrelor sau prin alterarea staticii vertebrale ( scolioze , sau modificarea curburilor fiziologice lordoză cervicală, cifoză toracală și lordoză lombară )
• Activități fizice intense sau poziții inadecvate prelungite

Toate aceste modificări enumerate mai sus au implicație în biomecanica coloanei vertebrale . Odată ce biomecanica și structura coloanei vertebrale este modificată apar regiuni ale coloanei unde presiunea axială crește mult peste limita suportată de discul intervertebral .

Sunt cazuri acute în care hernierea discului intervertebral apare fără modificări degenerative a discului intervertebral , aceste cazuri au implicațiile biomecanice expuse mai sus plus mișcări bruște cu sau fără asociere de greutăți suplimentare .

Un alt factor care influențează apariția herniei de disc lombare este moștenirea genetică , studiile arată că 75% din persoanele care au sau au avut hernie de disc au antecedente heredocolaterale de hernie de disc .

Durerea în urma hernierii discului este produsă prin 2 mecanisme principale :

1. Prin compresie directă a țesuturilor , rădăcinilor nervoase etc
2. Prin reacția inflamatorie produsă de interacțiunea nucleului pulpos cu țesuturile din jur odată ce trece de bariera inelului fibros . Nucleul pulpos este imunoreactiv și odată ce intră în contact cu alte țesuturi se produce vasodilatație locală și permeabilitate vasculară cu semnalarea celulelor imune, cu rol în neutralizarea celulelor nucleului pulpos.

Semne și Simptome:

Cel mai adesea , simptomul de baza in hernia de disc lombară este durerea joasă lombară asociată sau nu cu radiculopatie ( sciatalgie ) cu alte cuvinte durerea lombară care iradiază pe membrul inferior. În asociere cu acest simptom poate să apară ți amorțeală sau furnicătură(parestezii) la nivelul membrului inferior , pareza a membrului(deficit de forță musculară), limitarea mobilității coloanei lombare , durere la tuse sau strănut, pareza picior prin care pacientul are probleme la mers sau ortostatism.

Deobicei pacienții acuză intensificarea durerii după șezut prelungit, poziție în care apare flexia coloanei lombare pe o durată mai mare de timp situații în care presiunea la nivelul coloanei lombare crește cu 40%.

Diagnostic:

Ghidurile de diagnostic în ceea ce privește hernia de disc lombară cu radiculopatie a fost simplificată deoarece multitudinea de teste funcționale și palpare nu au fost relevante pentru diagnostic , astfel s-a propus un criteriu de 4 semne clinice printre care obligatoriu semnul de compresie discala și 3 din urmatoarele : durere iradiată pe membrul inferior pe un dermatom specific , deficit sensorial , deficiențe ale reflexelor sau disfuncție motorie.

Stadiile herniei de disc conform De Seze au 4 faze:

Faza I-: faza de instabilitate discală: faza initială în care apare deshidratarea și fragmentarea nucleului pulpos, la nivelul inelului fibros apar microfisuri pe unde migrează celule din nucleul pulpos iar din punct de vedere clinic pacientul resimte durere lombară cauzată de posturi inadecvate , ortostatism sau șezut prelungit, efort fizic care se remit după repaus.

Faza II-:migrarea nucleului : fisurile de la nivelul inelului fibros se accentuează și migrează porțiuni mai mari din nucleu . Din punct de vedere clinic pacientul resimte lumbago acut cu durere intensă cu limitarea mobilității coloanei lombare și cu iradiere pe traiectul rădăcinii nervoase fără să depășească genunchiul.

Faza III-: forma radiculară (hernie de disc exteriorizată) cu 3 stadii:

• Stadiul 1 : iritativ – în care apare durerea iradiată pe membrul inferior pe un dermatom specific
• Stadiul 2: nevritic – apar simptomele de la stadiul 1 plus senzație de amorțeală , furnicatură și tulburări de ordin motor la nivelul reflexelor
• Stadiul 3: pareza sau paralizie – simptomele sunt de deficit de mobilitate cu slăbiciune musculară , durere, senzație de amorțeală și furnicături , pacientul are un mers șchiopătat sau aproape imposibil cu membrul afectat.

Faza IV-: degenerativă : în care apare spondilodiscartroză reprezentând degenerarea discului și artroză la nivelul vertebrelor , simptomele sunt asemănătoare cu cele enumerate de mai sus dar sunt nespecifice deoarece sunt afectate mai multe rădăcini nervoase și fenomenele compresive sunt mult mai complexe implicând tulburările biomecanice , degenerarea discului și compresii date de inflamarea țesuturilor din jur provocate de artroză , noduli de miogeloză, contracturi musculare .

Imagistica în hernia de disc lombară:

Imagistica în hernia de disc lombară nu este obligatorie, deoarece hernia de disc lombară se poate diagnostica clinic , doar în cazurile în care diagnosticul nu este clar sau suspectăm altă patologie atunci se poate recomanda  .

RMN-ul este standardul de aur detectând modificările la nivel vertebral cu o acuratețe de 97%, dar din păcate din experiența clinică, a mea personală și a multor altor specialiști , deși avem modificări la nivel disco-vertebral , acestea nu relevă întotdeauna simtomatologia bolnavului .

De exemplu :- un pacient cu leziuni ușoare poate prezenta simptomatologie cu durere intensă imobilizantă și au fost cazuri în care pacientul avea modificări grave pe coloană dar nu avea simptome , acest lucru este datorat faptului ca hernia de disc pe lângă faptul ca este o patologie mecanică poate avea și implicații metabolice, inflamatorii sau chiar durere de tip psihogen (somatizată) care agravează simptomatologia și mai intră în discuție ți faptul că , corpul uman are o capacitate de regenerare și adaptare extraordinară , de multe ori reușind să găsească căi alternative de a funcționa astfel modificările de structură ,nu mai sunt un impediment pentru acesta .

Radiografia nu are așa multă relevanță pentru o hernie de disc lombară , modificările observate pe aceasta fiind mai mult de spondilodiscartroză cu îngustarea spațiilor vertebrale , osteofite și modificări de structură și statică vertebrală ce pot avea implicații în producerea unei hernii de disc dar fără a avea un diagnostic cert, deoarece pe  radiografie nu se pot vizualiza bine țesuturi moi (disc intervertebral ,nervi, mușchi,vase de sânge etc) ea fiind folosită mai degraba la vizualizarea oaselor.

CT-ul este o investigație utilă când este contraindicat RMN-ul , fiind o investigație relativ bună asemănătoare radiografiei dar combină foarte multe imagini și formează o imagine tridimensională a țesuturilor scanate.

Tratamentul herniei de disc lombare :

Medicul specialist de medicină fizică și de reabilitare în urma evaluării pacientului, diagnosticării și stadializare poate recomanda:

1. Kinetoterapie – tratamentul de bază în hernia de disc lombară reprezentând cheia în tratarea patologiei pe termen scurt și pe termen lung . Kinetoterapia după ce stabilizează patologia, trebuie efectuată toată viața , pentru a preveni recidive sau alte disfuncții .

Pe lângă Kinetoterapie obligatoriu trebuiesc respectate indicațiile igienei musculo-scheletale( evitarea: posturilor vicioase, statului prelungit în șezut și ortostatism, mersul pe distanțe lungi și teren accidentat, evitarea frigului și a curenților de aer rece ) și indicațiile igino-dietetice personalizate(scădere sau creștere în greutate) conform recomandărilor specialistului. Pe lângă aceste recomandări medicul poate asocia medicație, infiltrații, fizioterapie, terapie alternativă , psihoterapie etc cu scopul de a ajuta pacientul să se recupereze cât mai repede posibil. Terapiile din urmă recomandate nu tratează cauza ele fiind doar simptomatologice în cazul herniei de disc.

Obiectivele kinetoterapiei:

-diminuarea durerii și a inflamației

-îmbunătățirea mobilității coloanei lombare și a membrelor inferioare dar și coloanei vertebrale în asamblu

-creșterea forței musculare la nivelul musculaturii stabilizatoare a coloanei lombare și a membrelor inferioare

– minimizarea riscurilor de recidivă a puseelor dureroase/ parestezice resimțite la nivelul coloanei lombare și iradiate la nivelul bazinului/membrelor inferioare

– realizarea activităților cotidiene în condiții de siguranță și cu minim efect negativ asupra aparatului articular.

Kinetoterapia iși îndeplinește aceste obiective prin :

-stimulează antrenarea musculară , crescând forța și elasticitatea musculaturii , ducând și la stabilitate articulară

-prin kinetoterapie se stimulează repararea tisulară la nivel vertebral și la nivelul cartilajului articular si a discului intervertebral

-crește metabolismul local , asigurând hranirea adecvată a țesuturilor

-crește schimbul de substanțe asigurând o egalizare mai rapidă a presiunii intraarticulare

crește eliminarea de toxine acumulate și favorizează oxigenarea țesuturilor

-decomprimă radacinile nervoase comprimate , prin regresia herniei de disc

-discul intervertebral și cartilajul nu este vascularizat și doar prin mișcare se produce fenomenul de absorbție a nutrienților din acest motiv mișcarea este elementul vital care poate genera factori favorizanți de a reduce durerea și a frâna procesul degenerativ.

De asemenea studiile științifice au dovedit că prin kintetoterapie, hernia de disc lombară poate regresa în urma unui tratament cu kinetoterapie de lungă durată(aproximativ 2 ani și 6 luni ), rezultând îmbunătățirea calității vieții , evitarea operației și scăderea durerii .

Conform studiului, regresia poate fi totala (85% din pacienți) dacă sunt respectate toate indicațiile medicale, 15% din pacienți având regresie parțială și doar 5% fără nici o regresie dar cu îmbunătățirea calității vieții și scăderea durerii.

2. Indicație operatorie (ea fiind ultima soluție în tratamentul herniei de disc lombare) în urmatoarele cazuri:

• Eșecul terapiei alternative , mai exact recuperare medicală sau terapie homeopata
• Durere invalidantă recurentă ce scade foarte mult calitatea vieții pacientului
• Sindrom de “coadă de cal” cu disfuncție sfincteriană, deficit motor și senzitiv
• Deficit motor major ce împiedică pacientul să folosească membrul afectat

După operație recuperarea pacientului decurge ca la punctul 1. iar în lipsa acestui tratament pacientul are risc crescut de recidivă sau de altă hernie de disc .

Articol semnat de:

Medic Specialist Medicină Fizică și de Reabilitare – Dr. Alexandru Pîndaru @ RestartiX Center

Bibliografie:

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC165040/
2. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26656057/
3. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10707396/
4. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35204509/
5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC5685963/
6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6659070/