Bursita subacromială este o afecțiune inflamatorie care este o cauză comună a durerii de umăr. Este de obicei cauzată de activităţi ale umărului cu braţul deasupra capului și traume minore, cum ar fi căderile, dar etiologia poate fi multifactorială. Aceast articol descrie evaluarea și gestionarea bursitei subacromiale și tratarea pacienților cu această afecțiune.

Anatomie:

Bursa este un sac plin cu lichid găsit în mai multe locații din corpul uman. Servește la lubrifierea articulațiilor și a suprafețelor corpului expuse la grade mai mari de uzură și frecare. Spațiul subacromial din umăr este o astfel de locație. Bursa subacromială este mărginită superior de acromion, coracoid, ligament coracoacromial și de fibrele musculare deltoidiene proximale și inferior de fibrele mușchiului supraspinos. Înălțimea spațiului subacromial variază de la aproximativ 1.0 la 1.5 cm.Inflamația bursei poate apărea datorită unei varietăți de motive care conduc la dezvoltarea bursitei subacromiale.

Etiologie:

Cauzele apariției bursitei subacromiale:

1. Impingement Subacromial
2. Activităţi ale umărului cu braţul deasupra capului /suprasolicitare
3. Traumă directă
4. Depunere de cristal
5. Hemoragie subacromială
6. Infecție
7. Boli autoimune (de exemplu:artrita reumatoidă)

Fiziopatologie:

Inflamarea bursei subacromiale, determină creșterea formării de fluide și colagen de către celulele sinoviale ale bursei. Fluidul este adesea bogat în fibrină și poate deveni hemoragic. Bursita se poate subdiviza în trei faze: acută, cronică și recurentă. Faza acută este marcată de inflamație locală cu lichid sinovial îngroșat. Această condiție are ca rezultat o mișcare dureroasă, în special în cazul activităţi ale umărului cu braţul deasupra capului ,deoarece bursa suferă frecare între capul humeral/supraspinosul inferior și acromion/deltoidul superior. Bursita cronică duce la dezvoltarea durerii constante datorită unui proces inflamator cronic care apare în bursa, ceea ce poate duce, de asemenea, la slăbiciune și eventual ruptură a ligamentelor și tendoanelor înconjurătoare. În cazul bursitei cronice, trebuie acordată atenție tendinitei, deoarece aceste entități pot fi prezente simultan. Bursita recurentă poate apărea la pacienții expuși la traume repetitive sau activităţi de rutină ale umărului cu braţul deasupra capului. De asemenea, se poate prezenta la pacienții cu afecțiuni inflamatorii, cum ar fi artrita reumatoidă.

Examinarea medicala:

Anamneza în care se urmarește istoricul complet și detaliat al durerii umarului în cauza și al activităților fizice ale pacientului (job,sport,treburi casnice,hobby-uri ș.a.) este de o importanță vitală deoarece diagnosticul este unul clinic. Bursita subacromială prezintă, de obicei, durere anterolaterală, a umărului, asociată sau nu cu limitare de mobilitate. Pacienții pot raporta traume, cum ar fi o cădere cu impact direct asupra umărului. Un istoric de activităţi repetitive ale umărului cu braţul deasupra capului, cum ar fi sporturile(basket,handbal etc) , ridicarea obiectelor pe etajere,culesul fructelor din pomi etc. pot, de asemenea, să îl orienteze pe medic spre diagnostic.

Sindromul de împingement este o cauză comună a bursitei subacromiale. Rezultă atunci când suprafața spațiului subacromial este micșorată, în principal datorită activităților cu brațele deasupra capului. Abducția brațului ridică humerusul, aducându-l mai aproape de acromion, ceea ce reduce în mod eficient spațiul de sub acromion unde se află bursa subacromială și mușchiul supraspinos.Bursa subacromială își îndeplinește funcția prin protejarea mușchiului supraspinos de uzura între capul humeral și acromion. Cu toate acestea, activitatea repetitivă poate duce la iritarea și inflamația bursei.Atunci când se consideră împingement ca o cauză pentru bursita subacromială, este, prin urmare, esențial să se includă, de asemenea, patologia tendonului în diagnosticul diferențial, deoarece tendinita supraspinosului sau ruptura tendonului pot fi prezente.

La examinarea fizică pacientul va prezenta durere aterolaterală imediat sub acromion. Durerea este localizată și nu iradiază în mod obișnuit în alte părți ale umărului sau brațului (dacă durerea iradiază, trebuie să se includă patologia coloanei vertebrale cervicale în diagnosticul diferențial).

Examinarea paraclinică:

Testele de laborator sunt nespecifice și nu sunt, în general, indicate pentru a face un diagnostic decât dacă există suspiciune de boala inflamatorie autoimună .Dacă există o preocupare pentru artrita septică a umărului, aspirația articulară și analiza fluidului sinovial pot fi o opțiune la acel moment.

Radiografia poate fi efectuată, dar nu este, încă o dată, necesară pentru a elucida un diagnostic de bursită subacromială simplă. Cu toate acestea, poate fi totuși util să se obțină raze X ale umărului pentru a exclude alte cauze ale durerii de umăr, inclusiv fracturi, dislocări, osteoartrită etc. O bursă este o structură de țesut moale și nu va fi vizibilă pe filme simple, cu excepția cazului în care este prezentă calcifierea bursei.Morfologia acromionului poate fi, de asemenea, studiată, deoarece anumite variații anatomice pot crește probabilitatea de apariție a bursitei. Forma acromionului poate fi plată (tip 1), curbată (tip 2) sau în forma de cârlig(tip 3). Cu un acromion curbat sau în formă de cârlig, este disponibil mai puțin spațiu subacromial și crește probabilitatea de dezvoltare a bursitei subacromiale.

Cele mai bune metode de investigație imagistica le reprezintă Ecografia musculo-scheletala și RMN-ul care au cea mai mare sensibilitate, unde se poate vizualiza bursa subacromială și chiar și acumularea lichidului din bursă. Pe RMN se pot vizualiza de asemenea coafa rotatorilor și tendoanele, ceea ce este de o mare importanța clinică în diagnosticul diferențial.

Diagnosticul diferential se face cu :

1. Sindromul de împingement
2. Tendinită/ruptură de coafa rotatorilor
3. Tendinită bicipitală
4. Capsulită adezivă
5. Osteoartrită

Tratamentul:

Tratamentul neinvaziv este calea obișnuită de tratament pentru bursita subacromială. Modalitățile de tratament includ odihnă, medicamente antiinflamatorie nesteroidiene (AINS), terapie fizică și injecții cu corticosteroizi. Tratamentul chirurgical este rezervat pentru cazurile recidivante care nu răspund la tratamentul conservator. O bursectomie poate fi efectuată fie artroscopic, fie printr-o abordare deschisă. Dacă se efectuează o intervenție chirurgicală, se pot realiza proceduri suplimentare, cum ar fi decompresia subacromială, repararea coafei rotatorilor etc., dacă este necesar.

De asemenea trebuie menționat faptul că prin intermediul curenților de frecvență  joasă se poate  media inflamația astfel pacientul poate să aibă un umăr nedureros fără să se apeleze la medicamentație

Un aspect important este referitor la restabilirea funcționalității umărului. În urma unui proces inflamator pacientul poate rămâne cu un deficit muscular și funcțional care dacă nu este corectat va oferi un cadru de risc pentru a dezvolta alte patologii ale umărului.

În acest sens un program dedicat funcționalității umărului consider că este imperios necesar în vederea obținerii Restutio at Integrum  ( recuperarea completă)  instalarea funcționalității la fel de bună sau mai bună anterior instalării patologii)

Programul de kinetoterapie are ca obiectiv atingerea mobilității complete și securizarea articulației dpdv muscular.

În acest sens programul conține exerciții progresive fără încărcare cu greutăți utilizând principiile neuromusculare prin care se urmărește restabilirea cooperării musculare optime intre grupele de mușchi agoniste și antagoniste.

Obiectivele tratamentului conservator :

-Repaus,Medicație,Fizioterapie: – reducerea durerilor și a inflamației la nivelul umărului

-Kinetoterapie : – cresterea forței musculaturii stabilizatoare a umărului ;

– creșterea mobilității articulare;

– corectarea anomaliilor posturale.

Prognosticul pentru bursita subacromială este bun. Majoritatea pacienților se îmbunătățesc cu terapie conservatoare. Vârsta joacă un rol important în cazul pacienților mai în vârstă, cu rezultate mai slabe. În general, afecțiunea se auto-limitează și nu are un impact pe termen lung asupra vieții de zi cu zi a pacientului.

Ph.Md Alexandru Ilie @RestartiX

Bibliografie:

1. Morrison DS, Frogameni AD, Woodworth P. Non-operative treatment of subacromial impingement syndrome. J Bone Joint Surg Am. 1997 May
2. Hirji Z, Hunjun JS, Choudur HN. Imaging of the bursae. J Clin Imaging Sci. 2011
3. Santavirta S, Konttinen YT, Antti-Poika I, Nordström D. Inflammation of the subacromial bursa in chronic shoulder pain. Arch Orthop Trauma Surg. 1992
4. Tsai YH, Huang TJ, Hsu WH, Huang KC, Li YY, Peng KT, Hsu RW. Detection of subacromial bursa thickening by sonography in shoulder impingement syndrome. Chang Gung Med J. 2007 Mar-Apr
5. Butcher JD, Salzman KL, Lillegard WA (1996). „Bursita extremității inferioare”.