Ce este calcificarea coafei rotatorilor?

Calcificarea coafei rotatorilor este o patologie a umărului ce presupune depunerea de fosfat de calciu (cristale de hidroxiapatită) la nivelul coafei rotatorilor .

Coafa rotatorilor reprezintă o lamă tendinoasă ce acoperă articulația umărului pe fața superioară anterioară și posterioară . Coafa este formată din tendoanele a 4 mușchi : mușchiul supraspinos, mușchiul infraspinos, mușchiul rotund mic și mușchiul subscapular.

Rolul acestei fascii tendinoase este de a stabiliza articulația scapula-humerală și de a permite o mobilitate foarte mare în diverse planuri, față de alte articulații care au mișcări limitate.

Depunerile de fosfat de calciu la nivelul coafei rotatorilor nu au încă o explicație științifică, dar se presupune că are loc o metaplazie locală transformând structura normală a tendonului și favorizând astfel depunerea de calciu. Se pare că apar preponderent la sexul feminin în proporție de 70% în jurul vârstei de 40-50 ani. Doar 10-20% din pacienți au calcificare bilaterală.

Cea mai afectată zonă este cea din tendonul supraspinos în proporție de 80%, urmat de tendonul infraspinos 15% și subscapular 5%. 20% din pacienții cu calcificări nu prezintă simptome, dar restul pot dezvolta simptome dureroase la diverse niveluri și limitarea treptată a mobilității. În principiu această patologie se resoarbe și tendonul se regenerează per integrum.

Fiziopatologia nu este pe deplin cunoscută și există multe teorii care încă nu au fost dovedite pe deplin, dar etapele patologiei au fost deslușite și se pot împărții în 3 procese.

1. Pre-calcificare – în care se produce modificarea fiziopatologică ce determină posibilitatea acumulării cristalelor de hidroxiapatita la nivelul tendonului
2. Stadiu de calcificare – în care avem 2 procese: formarea depozitul de fosfat de calciu și resorbția acestuia în același timp. Procesul de resorbție apare la scurt timp după depunerile de calciu când se formează neovascularizație locală urmată de apariția macrofagelor care fagocitează cristalele de hidroxiapatită , acest proces produce de edem local și inflamație, rezultând durerea acută imobilizantă resimțită de pacient, asociată cu impotența funcțională.
3. Post-calcificare – faza în care în urma resorbției calciului se formează țesut de granulație cu restituția per integrum a tendonului, acest proces, necesitând chiar și luni bune.

Ce simptome pot apărea dacă ?

Pacienții cu astfel de patologie pot resimți durere acută sau durere ce se accentuează progresiv în special noaptea sau la mobilizarea umărului afectat. Durerea ajunge de obicei să fie insuportabilă , de multe ori pacientul ajungând rapid la medic.

Un alt simptom frecvent este căldura locală ce apare în urma procesului inflamator local , asociat sau cu un eritem(roșeață la nivelul tegumentului) și tumefacția (umflarea) țesutului inflamat.

Lipsa de mobilitate a umărului pacientului este dată în principiu de durerea severă insuportabilă , fără să fie vorba de o disfuncție mecanică .

Cum diagnosticăm o astfel de patologie?

Diagnosticul de obicei este greu de diferențiat fără o investigație imagistică, de alte patologii ale umărului, simptomele fiind foarte asemănătoare cu multe afecțiuni .

Pe lângă o anamneză și o examinare amănunțită a pacientului acestă patologie necesită următoarele investigații:

-analiza cu marker inflamatori pentru a face diagnostic diferențial cu boli reumatologice în faza acută

-ecografia musculoscheletală sau RMN-ul pentru a avea o locație exactă a calcificării

Radiografia clasică poate releva calcificarea dar nu este de mare ajutor, deoarece nu se poate vizualiza tridimensional coafa rotatorilor.

Tratamentul pentru calcificarea coafei rotatorilor

Majoritatea pacienților diagnosticați cu calcifieri la nivelul coafei rotatorilor sunt tratați cu prin fizioterapie, injecții cu steroizi și medicamentație orală – anti-inflamatoare nesteroidiene. Alte variante de tratament sunt reprezentate de:

• Terapia shockwave – acest tip de aparatură trimite unde de șoc spre tendoanele afectate pentru a reduce durerea și a încuraja vindecarea
• Lavajul – medicul introduce soluție salină, prin intermediul unui ac, direct în tendonul afectat. Astfel, depozitele de calciu sunt sparte.
• Ultrasunetul – prin intermediul unei sonde poziționate la nivelul tegumentului, fizioterapeutul direcționează către țesutul afectat unde de înaltă frecvență. Acestea ajută la distrugerea depozitelor de calciu.
• Tratamentul chirurgical – în cazurile severe, este necesară intervenția chirurgicală pentru îndepărtarea depozitelor de calciu. Aproximativ 10% dintre pacienții diagnosticați necesită tratament chirurgical. Atunci când tratamentul chirurgical nu este completat de un program de recuperare medicală corect (cu durata medie de 6 săptămâni), există riscul că pacientul să dezvolte ceea ce numim ”umăr înghețat”.
• Dry Needlingul – presupune inserarea unor ace de dimensiuni foarte mici în tendonul afectat, fără a injecta o substanță. Studiile indică faptul că prin această procedură este întrerupt procesul degenerativ, este stimulat fluxul de sânge de la nivel local și implicit proliferarea fibroblastică. Atunci când introducem un ac, de fapt schimbăm presiunea celulară a zonei respective, creând un microtraumatism controlat. Astfel, se accelerează metabolismul local cu îmbunătățirea vascularizației locale. Microtraumatismul creat de ac declanșează mecanismul de vindecare.

Din acest moment asistăm la o avalanșă de evenimente ce au ca finalitate refacerea țesutului.

Formarea mediatorilor proinflamatori pornește de la hidrolizarea glicerofosfolipidelor membranare, sub acțiunea fosfolipazei (A2-PLA2), care duce la formarea de acid arahidonic.

Acidul arahidonic este metabolizat pe 2 căi: cea a ciclooxigenazei (COX) și cea a lipooxigenazei (LOX). Pe calea COX, acidul arahidonic este catalizat pentru ca în final să dea naștere prostaglandinelor (au efect vasodilatator cu creșterea fluxului sangvin local) și tromboxanilor (proagregant plachetar).

Ciclooxigenaza este prezentă sub 2 forme:

–           COX 1  (ciclooxigenaza ”bună”, constitutivă) are se regăsește în mod firesc în organism și asigură menținerea integrității mucoasei digestive, reglează fluxul sangvin către rinichi și diluează agregabilitatea plachetară.

–           COX 2 (ciclooxigenaza ”rea” sau inductibilă) este prezentă doar episodic în organism, fiind activată de o serie de stimuli. Printre acești stimuli se numără și microleziunile produse în cadrul procedurii dry needling. COX 2 este responsabilă de apariția inflamației. Principalele celule care exprimă COX 2 sunt macrofagele, leucocitele polimorfonucleare, condrocitele și celulele sinoviale.

Sub acțiunea COX 2, prostaglandinele (PGE) sunt transformate în prostanoizi. Prostanoizii au efect asupra celulelor musculare netede din pereții vasculari, deci influențează calibrul vaselor de sânge.

Programul de recuperare în cazul pacienților unde este prezentă calcificarea coafei rotatorilor trebuie să aibă ca scop creșterea forței musculare și a mobilității umărului.

Este foarte importantă creșterea forței musculare a coafei rotatorilor, întrucât aceasta este responsabilă de stabilizarea umărului. Dezvoltarea acestor mușchi are că efect scăderea presiunii exercitate de către depozitele de calciu asupra tendoanelor afectate. Simple modificări în ceea ce privește postura ta în ortostatism și așezat poate duce la diminuarea durerii și prevenirea agravării simptomatologiei.

Un mijloc de recuperare în cazul pacienților diagnosticați ce prezintă calcificarea coafei rotatorilor, este utilizat din ce în ce mai des este exercițiul excentric. Contracția de tip excentric se produce în momentul în care încărcătura cu care se lucrează depășește forța musculară. Altfel spus, mușchiul nu reușește să învingă forța care i se opune. Apare așadar o decelerare, cu menținerea sau întinderea lungimii tendonului. Studii recente susțin faptul că lucrul mecanic crescut din timpul contracției excentrice induce o remodelare a țesutului, cu condiția că exercițiu să fie aplicat progresiv și constant.

Deși este clar că rezultatele după exercițiile excentrice sunt mult mai valoroase și apar mai rapid față de rezultatele obținute în urma exercițiilor clasice (concentrice), mecanismele prin care se întâmplă acest lucru sunt încă neclare. Până în acest moment au fost propuse 3 mari principii de funcționare:

1. Lungimea tendonului. Lungimea tendonului crește atunci când tendonul este pre-întins, astfel stresul resimțit la nivel de tendon va fi mai scăzut în timpul mișcării.
2. Încărcătura/sarcina. Forța tendonului crește cu cât crește și încărcătura.
3. Prin creșterea vitezei de contracție se va dezvolta un nivel de forță mai înalt.

Se crede că exercițiile excentrice supun tendonul unei sarcini mai crescute decât exercițiile concentrice. Așadar, programele ce includ exerciții excentrice ar putea reprezenta cel mai bun mecanism pentru întărirea tendoanelor. Există autori care susțin că eficiența contracțiilor excentrice este dată de oscilațiile pe care acestea le declanșează la nivelul forței tendonului. Se presupune că aceste oscilații reprezintă un important stimul în remodelarea tendonului.

Alte mecanisme posibile sunt legate de intensificarea activității fribroblaștilor, accelerarea formării de colagel, creșterea nivelului de colagen I, organizarea colagenului (remodelarea tendonului) prin alungirea mușchiului – stretching și creșterea numărului de sarcomeri în serie.

Deși recuperarea în cazul calcifierilor coafei rotatorilor poate fi un proces lung și sinuos, este extrem de important ca mobilizarea să fie începută cât mai precoce. Tratamentul de recuperare trebuie să fie întotdeauna adaptat nevoilor și posibilităților de moment ale pacientului, fără a arde etape. Un tratament prea agresiv, grăbit, poate declanșa reacții de conservare – limitarea importantă a mobilității, durere, inflamație etc.

Semnat,

Ph. MD Alexandru Ilie @ RestartiX Center

Medic Specialist Medicină Fizică și de Reabilitare @RestartiX Center

Bibliografie

https://www.orthonorcal.com/blog/calcific-tendonitis-of-the-shoulder-21395.html

https://www.physio-pedia.com/Calcific_Tendinopathy_of_the_Shoulder

https://www.shoulderdoc.co.uk/section/10

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7726362/

https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/21638-calcific-tendonitis

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4133471/