ABSTRACT

Întrebare: Este fizioterapia administrată de la distanță la fel de bună sau mai bună decât kinetoterapie față în față pentru gestionarea afecțiunilor musculo-scheletale?

Design: studiu randomizat, controlat, de non-inferioritate, cu alocare ascunsă, evaluatori orbi și analiză intenție de tratare.

Participanți: Un total de 210 de participanți adulți cu o afecțiune musculo-scheletică care s-au prezentat pentru fizioterapie în ambulatoriu la cinci spitale publice din Sydney.

Intervenție: Un grup a primit un program de fizioterapie de la distanță timp de 6 săptămâni, care a constat dintr-o ședință de fizioterapie față în față, împreună cu mesaje text săptămânale, apeluri telefonice la 2 și 4 săptămâni și un program individualizat de exerciții la domiciliu furnizat printr-o aplicație. Celălalt grup a primit îngrijiri obișnuite de fizioterapie față în față într-un cadru ambulatoriu.

Indicatori de Măsurare a Rezultatelor Urmăriți:
Principalul rezultat măsurat urmărit a folosit Scala funcțională specifică pacientului la 6 săptămâni de la începutul cercetării cu o marjă prespecificată de non-inferioritate de –15 din 100 de puncte. Rezultatele secundare urmărite au inclus:
– Scala funcțională specifică a pacientului la 26 de săptămâni: kineziofobie, durere, funcție / dizabilitate, impresie globală de schimbare și calitate a vieții la 6 și 26 de săptămâni și
– Nivelul de satisfacție la livrarea serviciilor timp de 6 săptămâni.

Rezultate: Diferența medie între grupuri (IC 95%) pentru Scala funcțională specifică pacientului la 6 săptămâni a fost de 2,7 din 100 de puncte (–3,5 până la 8,8), unde un scor pozitiv a favorizat fizioterapia administrată de la distanță. Limita inferioară a IC, de 95%, a fost mai mare decât marja de non-inferioritate. În timp ce marjele de non-inferioritate nu au fost stabilite pentru rezultatele secundare, un IC de 95% a diferenței medii între grupuri a exclus diferențele semnificative clinic.

Concluzie: Fizioterapia livrată de la distanță cu asistență prin telefon, text și o aplicație este la fel de bună ca și kinetoterapia față în față pentru gestionarea afecțiunilor musculo – scheletice.

Înregistrare de probă: ACTRN12619000065190.[Withers HG, Glinsky JV, Chu J, Jennings MD, Starkey I, Parmeter R, Boulos M, Cruwys JJ, Duong K, Jordan I, Wong D, Trang S, Duong M, Liu H, Hayes AJ, Lambert TE, Zadro JR, Sherrington C, Maher C, Lucas BR, Taylor D, Ferreira ML, Harvey LA (2024) Fizioterapia administrată de la distanță este la fel de eficientă ca și fizioterapia față în față pentru afecțiunile musculo-scheletale (REFORM): un studiu randomizat. Journal of Physiotherapy 70:124–133]
© 2024 Asociația Australiană de Fizioterapie. Publicat de Elsevier BV Acesta este un articol cu acces BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

INTRODUCERE

Fizioterapia este importantă pentru gestionarea afecțiunilor musculo-scheletale (MSK) și este oferită de obicei prin ședințe regulate față în față cu un kinetoterapeut. În Sydney, Australia, mulți pacienți accesează fizioterapie față în față prin spitale finanțate de guvern unde serviciul este oferit gratuit; cu toate acestea, pot exista timpi lungi de așteptare pentru acest serviciu. Acest lucru se datorează parțial, cererii mari de fizioterapie care vine odată cu îmbătrânirea populației, prevalenței crescute a bolilor cronice, conștientizării sporite cu privire la beneficiile fizioterapiei și stresului financiar acumulat cu administrarea gospodăriilor. Aceste motive limitează abilitățile oamenilor de a plăti pentru serviciile de fizioterapie furnizate în afara sistemului public de sănătate.

Timpul lung de așteptare pentru kinetoterapie ar putea fi gestionat tratamentul administrat la distanță persoanelor cu afecțiuni MSK cu o dependență puternică de fizioterapie obișnuită față în față, cu condiția ca această soluție să nu compromită rezultatele. Acest lucru ar putea crește accesul la fizioterapie și ar putea reduce povara asupra sistemului de sănătate. De mai puțină dependență de kinetoterapia față în față ar putea beneficia, de asemenea, și cei care au dificultăți în a călători în mod regulat la și, de la ședințele de fizioterapie. Acesta soluție este recomandată, în special, în zonele mai îndepărtate ale Australiei și persoanelor cu mobilitate limitată sau cu alte responsabilități de îngrijire sau de muncă.

Există o serie de metode posibile de îngrijire gândite pentru a reduce dependența de kinetoterapia obișnuită față în față, iar din acestea, unele au fost evaluate în studii clinice și revizuiri sistematice, iar altele au folosit ca soluții necesare din cauza pandemiei de COVID-19.

Aceste metode de îngrijire includ: videoconferințe, asistență prin telefon, mesaje text, aplicații web de exerciții(apas) și website-uri de autoajutorare. De exemplu, studiile au examinat beneficiile apelurilor telefonice, în loc de fizioterapiea față în față fizioterapie. Alte studii au comparat eficacitatea apelurilor telefonice fără nicio altă intervenție. Alți cercetători au comparat programele educaționale online cu, sau în completarea kinetoterapiei față în față.

Munca de cercetare, în acest domeniu, este deosebit de avansată pentru managementul osteoartritei și a durerilor de spate; cu toate acestea, intervenția pentru aceste două afecțiuni include adesea multe aspecte diferite ale managementului general al organismului, inclusiv dieta, nivelurile de activitate zilnică, managementul durerii și medicația. În plus, accentul se pune rareori pe un model de îngrijire potrivit persoanelor cu diverse afecțiuni MSK ce se prezintă de obicei în spitalele publice din Sydney pentru fizioterapie.

Ne-a interesat, în mod special, un model de îngrijire care includea o ședință inițială față în față cu un kinetoterapeut, moment în care kinetoterapeutul a evaluat pacientul, i-a oferit sprijin și sfaturi și i-a oferit un program de exerciții la domiciliu. Kinetoterapeutul l-a monitorizat apoi de la distanță printr-o aplicație de exerciții și i-a oferit două scurte apeluri telefonice de urmărire. În plus, toți pacienții au primit săptămânal mesaje text automate (sms-uri) pentru a-i încuraja să adere la programul de exerciții recomandat a fi făcut la domiciliu. Mesajele text au fost folosite datorită dovezilor care indică efectele motivante ale sms-urilor în schimbarea comportamentului (de ex., în renunțarea la fumat, pierderea în greutate sau în creșterea nivelului de activitate fizică).

Programul de exerciții pentru acasă a fost furnizat printr-o aplicație, deoarece s-a demonstrat recent că acest lucru conduce la o mai mare aderență decât furnizarea exercițiilor în format scris, pe documente de hârtie. Mai ales, atunci când terapeutul poate verifica dacă pacienții au făcut exercițiile fizice recomadate.

Am emis ipoteza că acest model de îngrijire (pe care îl vom numi de-acum, „fizioterapie livrată de la distanță”) poate fi considerat adecvat pentru gestionarea unor afecțiuni MSK în care aspectele cheie ale managementului fizioterapiei sunt: exercițiile, sprijinul și consultația, inclusiv afecțiuni precum durerea de spate și alte leziuni ale țesuturilor moi.

Nu există studii care să fi analizat în mod specific acest model de îngrijire propus pentru pacienții cu o varietate de afecțiuni MSK. Cele mai comparabile studii, fie au analizat diferite componente ale acestui model de îngrijire în mod izolat, fie au analizat un model similar de îngrijire în contextul african. De ex., unele studii au examinat beneficiile apelurilor telefonice oferite în plus, față de kinetoterapie, sau în combinație cu kinetoterapia față în față, sau sesiuni de grup. Un studiu notabil (PhysioDirect), din Marea Britanie, a examinat eficacitatea unui program de exerciții susținut la domiciliu; cu toate acestea, participanții din grupul de control nu au primit fizioterapie în același timp, ci au fost plasați pe o listă de așteptare pentru kinetoterapie față în față. În plus, evaluarea și consilierea inițială au fost oferite prin telefon (deși unii participanți au fost consultați și de un kinetoterapeut dacă era necesar). Prin urmare, nu se știe dacă modelul de îngrijire propus (adică, fizioterapie administrată de la distanță) poate oferi rezultate la fel de bune, sau mai bune, decât cele obținute prin tratamentul obișnuit față în față, așa cum este oferit într-un cadru spitalicesc, pentru pacienții cu afecțiuni MSK.

Prin urmare, întrebarea de la care s-a pornit în acest studiu de cercetare randomizat a fost: Fizioterapia administrată de la distanță este la fel de bună, sau mai bună decât kinetoterapia obișnuită față în față pentru afecțiunile MSK?

METODOLOGIE

Proiect

Studiul REFORM a fost un studiu realizat pe un eșantion ales aleatoriu, în care participanților li s-au alocat aleatoriu, fie fizioterapie administrată de la distanță, fie fizioterapie obișnuită, la clinică (Figura 1). Evaluatorul și statisticienii nu au avut cunoștință de această alocare. Protocolul a fost publicat, iar studiul a fost înregistrat prospectiv. Participanții au fost recrutați din cinci spitale publice din Sydney, Australia, în perioada martie 2019 – noiembrie 2022. Procesul de recrutare a fost oprită de două ori în acest interval, din cauza pandemiei de OVID-19. Participanții au fost evaluați la momentul inițial și apoi, la 6 și 26 de săptămâni.

Un program de evaluare aleatoriu generat de computer a fost arhivat pe site și produs de un cercetător independent. A fost importat într-un sistem Research Electronic Data Capture (REDCap) și nu a fost dezvăluit nimănui. Odată ce un participant finaliza evaluarea inițială, kinetoterapeutul (HW) se conecta la REDCap și prelua alocarea grupului participantului. S-a considerat că participantul a intrat în proces în acel moment.

Participanți, terapeuți și centre

Un kinetoterapeut a verificat pacienții de pe listele de așteptare în ambulatoriu ale fiecărui spital. Pacienții potențial eligibili au fost apelați telefonic, moment în care li s-a explicat scopul studiului (folosind un script) și au fost invitați să participe. Totodată, un membru al echipei dministrative a sunat pe fiecare pacient de pe lista de așteptare și a urmat un script scris, conceput pentru a examina pacienții și a-i invita să participe la studiu. Pacienții care au refuzat să participe au rămas pe lista de așteptare pentru o programare în regim standard. Cei care și-au exprimat interesul de a participa au fost invitați să participe la o întâlnire față în față cu kinetoterapeutul din program. În acel moment, studiul a fost pe deplin explicat, iar pacienților li s-a oferit o fișă cu informații despre pacient și oportunitatea de a adresa întrebări. Pacienților nu li s-a spus în nici un fel că tratamentul în clinică este considerat ca un „standard de aur” sau că studiul încearcă să determine dacă kinetoterapie administrată de la distanță este la fel de bună, sau mai bună decât kinetoterapie față în față, în clinică. În schimb, li s-a spus doar că studiul urmărește compararea a două moduri de administrare fizioterapiei.

Toți participanții au semnat un formular de consimțământ și au fost verificați din nou pentru eligibilitate. Evaluările inițiale au fost apoi efectuate înainte ca participanții să fie distribuiți aleatoriu într-unul dintre cele două grupuri: îngrijire obișnuită sau fizioterapie administrată de la distanță.

Studiul a fost unul pragmatic, cu criterii largi de acceptare. Pacienții au fost eligibili pentru a fi incluși în studiu dacă s-au prezentat pentru un consult de fizioterapie în ambulatoriu și au avut o anumită afecțiune MSK care a fost gestionată eficient cu ajutorul exercițiilor, sprijinului și sfaturilor medicale. Acest criteriu a fost determinat de către fizioterapeuții care au examinat participanții pentru a vedea dacă se potrivesc studiului.

Pacienții erau acceptați doar dacă:
⦁ știau să citească, să vorbească și să scrie în limba engleză;
⦁ aveau acces la un dispozitiv inteligent (telefon sau tabletă) și conexiune la internet;
⦁ aveau disponibile timp de 6 săptămâni și
⦁ puteau efectua evaluările la 6 săptămâni și să le finalizeze la 26 de săptămâni.
Pacienții erau excluși dacă:
⦁ erau femei însărcinate,
⦁ aveau o boală mintală care ar fi putut afecta acordul dat,
⦁ erau considerate cu risc în lipsa și suportului tratamentului față în față (de ex., riscul de a cădea la exerciții fizice ce necesită supraveghere sau aveau o rană care necesita pansare)
⦁ sau aveau un protocol de fizioterapie postoperatorie prescris de un chirurg.

Toți participanții din grupul de fizioterapie livrat de la distanță au fost tratați de kinetoterapeutul din studiu. Acesta avea 15 ani de experiență ca kinetoterapeut MSK și era fost instruit în utilizarea website-ului și a aplicației.

Participanții din grupul de îngrijire obișnuită au fost tratați de kinetoterapeutul angajat al ambulatoriului.

Figura 1. Fluxul participanților pe parcursul studiului.
Fără dispozitiv inteligent (n = 44), au avut nevoie de interpret (n = 170), pacientul a avut protocol postoperator (n = 66), în vârstă de 18 ani (n = 13), însărcinată (n = 6), cu risc de vătămare fără asistență de fizioterapie față în față (n = 34), a decedat (n = 1). Din cauza lockdown-ului cauzat de COVID și de tranziția de personal, nu a fost posibil să se mențină pe site toate jurnalele de screening cu precizie. Cifrele pentru evaluările de 6 săptămâni și 26 de săptămâni reflectă cifra celor care au completat Scala funcțională specifică a pacientului. Unii participanți le-au finalizat, dar nu toți au adus și rezultatele de la 6 și 26 de săptămâni (pentru detalii, a se vedea numerele indicate în tabelele 4 și 5).

Intervenţia

Participanții alocați grupului de îngrijire obișnuită au primit îngrijiri obișnuite, așa cum au fost prescrise de kinetoterapeutul curant din ambulatoriu. Numărul de ședințe și durata ședințelor care au fost oferite conform diagnosticului a fost lăsat la latitudinea kinetoterapeutului curant, iar kinetoterapeuții au fost liberi să ofere participanților și un program de exerciții la domiciliu, dacă îl considerau adecvat. Deasemeni, aveau libertatea să furnizeze acest plan de tratament în orice format, iar asta, pentru a imita practica uzuală curentă.

Participanții alocați grupului de fizioterapie livrat de la distanță au primit o evaluare inițială, față în față cu kinetoterapeutul implicat în studiu. În urma acesteia, li s-au prescris un program individualizat de exerciții la domiciliu, pe baza exercițiilor disponibile pe www.physiotherapyexercises.com (un software creat de autori cu > 1.500 exerciții prescrise, disponibil gratuit). Exercițiile selectate au fost instalate pe dispozitivele mobile ale participanților ca o aplicație web (în acest sens, unii participanți având nevoie de ajutor). Aplicația oferea o imagine și o scurtă descriere a fiecărui exercițiu; de asemeni, participanților le era permis să bifeze fiecare exercițiu din fiecare zi în care îl practicau. Toți participanții au fost învățați cum să folosească aplicația.

Exercițiile fiecărui participant au fost selectate de către kinetoterapeutul din studiu pentru a aborda problemele cheie ale participanților (identificate în timpul evaluării inițiale față în față) și obiectivele pacientului (identificate în timpul evaluării de bază). Exercițiile au fost adaptate, dacă a fost cazul, astfel încât participanții să se poată folosi de obiecte din jurul casei lor pentru a înlocui echipamentul de gimnastică, din sală. Un program de exerciții a constat din șase până la zece exerciții comune, pe care participanții erau rugați să le practice, cel puțin o dată pe zi.
Deși participanților li s-au oferit îndrumări cu privire la câte repetări ale fiecărui exercițiu trebuie efectuat, acest lucru a variat de la participant la participant.

Unii participanți au fost învățați la evaluarea inițială față în față cum să-și evalueze progresul exercițiilor făcute pe parcursul celor 6 săptămâni. De exemplu, li s-a spus cum și când să mărească numărul de repetări sau li s-au dat aceleași exerciții, dar cu un grad mai mare de dificultate pentru măsura în timp progresul, în aplicație. La 2 și 4 săptămâni kinetoterapeutul a telefonat participanții, iar în timpul convorbirii, exercițiile participanților erau revizuite, participanții primind informații și noi instrucțiuni despre progresul făcut și modul cum poate crește progresul cu fiecare exercițiu. De asemeni, kinetoterapeutul le oferea participanților feedback, sprijin și sfaturi astfel încât să-i încurajeze să-și continue exercițiile. Cu toate acestea, apelurile telefonice nu au ca scop înlocuirea unei o ședințe de fizioterapie față în față și aveau ca durată între 5 și 10 minute.

De asemeni, participanților li s-au trimis săptămânal mesaje text automate (sms-uri) generate de un serviciu preplătit. Mesajele text încurajau aderarea la programele de exerciții acasă, dar nu au fost individualizate, astfel încât participanții nu au putut răspunde la ele. O descriere detaliată a procesului este prezentată în Tabelul 1.

După perioada de intervenție de 6 săptămâni, participanților li s-a spus că sunt liberi să urmeze în continuare orice tratament doresc pentru afecțiunile lor MSK, însă, acest lucru nu a fost încurajat sau facilitat. Este posibil ca unii participanți din ambele grupuri să fi primit tratament de fizioterapie față în față după evaluarea de la 6 săptămâni, însă aceste date nu au fost colectate.

Rezultate obținute

Principalul rezultat măsurat urmărit a fost Scala funcțională specifică pacientului (PSFS) la 6 săptămâni. Rezultatele secundare au inclus PSFS (la 26 de săptămâni) și măsuri care au menționat nivelul de durere, calitatea vieții, impresia ca beneficiu terapeutic, nivelul de satisfacție cu privire la furnizarea de servicii precum și Scala TAMPA pentru Kinesiophobia (TSK) și indicele de funcționalitate și dizabilitate tardivă (Late Life Function and Disability Index – LLFDI).

Toate rezultatele secundare (cu excepția celui legat de nivelul de satisfacție și de furnizăra a serviciilor) au fost măsurate la 6 și, la 26 de săptămâni. Rezultatele au fost colectate de către kinetoterapeutul din studiu la momentul inițial în timpul unei sesiuni față în față și înainte de randomizare, apoi de către un evaluator prin telefon, la 6 și la 26 de săptămâni după începerea studiului. (participanții au răspuns la întrebările despre REDCap cu sprijinul evaluatorului neutru, care nu știa cărui grup îi este alocat fiecăre participant). Mai jos, un scurt rezumat al fiecărui rezultat obținut.

Rezultatul principal

Rezultatul principal urmărit a fost PSFS la 6 săptămâni. A fost necesar ca la momentul inițial participanții să identifice până la cinci activități funcționale care erau cele mai importante pentru ei și pe care le-au găsit dificil de realizat. Apoi, li s-a cerut participanților, ca pe o scară de 11 puncte (unde 0 indica o incapacitate de a efectua o activitate și 10 indica o capacitate de a efectua o activitate la momentul pre-accidentare), să-și evalueze nivelul de capacitate de a efectua fiecare activitate, ]n parte. Scorurile obținute pentru fiecare activitate au fost însumate și exprimate proporțional cu scorul total maxim posibil(determinat de numărul de activități identificate înmulțit cu 10 puncte), unde un scor de 100 de puncte indica că participantul ar putea efectua toate activitățile așa cum o făcea înainte de a accidentare. Acest rezultat a fost sensibil perceput la schimbările care erau importante pentru participanți și ar putea fi utilizate în depistarea unei game largi de afecțiuni MSK, inclusiv cele care implică gâtul, genunchiul și spatele.

Rezultatele secundare

TSK cuantifică teama de mișcare și rănire. Participanții au punctat 17 itemi pe o scară de la 1 (total dezacord) la 4 (total de acord). Scorurile obținute au fost însumate pentru a obține în final un scor total posibil de 17 până la 68 de puncte; scorul cel mai mic indica lipsa kinesiofobiei.

Nivelul de percepție al durererii a fost măsurat pe o scară de evaluare numerică de la 0 (fără durere) la 10 (cea mai mare durere imaginabilă). Participanți au fost rugați să-și noteze durerea medie în ultimele 24 de ore.

Impresia beneficiului terapeutic a fost măsurată utilizând scala de impresie globală a schimbării pacientului, care este o scară de 15 puncte, variind de la –7 (mult mai rău) la 17 (mult mai bine) și ancorată la mijloc la 0 (fără nici o modificare).

Gradul de satisfacție al pacienților legat de furnizarea de servicii de asistență medicală a fost măsurată pe o scară de la 0 (complet nesatisfăcut) la 10 (complet satisfăcut). Informațiile pentru acest indicator de măsurare au fost colectate doar la 6 săptămâni.

Nivelul de calitate al vieții legat starea de sănătate a fost măsurată folosind EuroQoL – Chestionarul celor 5 Dimensiuni privind calitatea vieții (Dimension Quality-of-Life Questionnaire (EQ-5D-5L). Un indicator al stării de sănătate a mai fost calculat apoi din profilurile individuale de sănătate, utilizând o evaluare australiană. EQ-5D-5L a fost validat cu o gamă largă de afecțiuni MSK; scorurile variind de la sub 0 la 1, unde 0 indică moartea și 1 indică sănătatea completă.

LLFDI are trei componente:

1) Componenta de performanță funcțională măsoară 32 de elemente standard ce surprind percepțiile participanților despre abilitățile lor de a efectua acțiuni sau sarcini distincte; acest lucru este evaluat pe o scară de la 0 (fără dificultate) la 5 (nu se poate face).
2) Frecvența îndeplinirii sarcinilor de viață măsurată cu componenta de dizabilitate surprinde 16 itemi standardizați care măsoară percepțiile participanților cu privire la frecvența cu care își îndeplinesc sarcinile de viață definite social, folosind opțiunile: foarte des, des, din când în când, aproape niciodată și niciodată.
3) Limitările capacității de a îndeplini sarcinile de viață măsurate cu componenta de dizabilitate măsoară 16 itemi standardizați care surprind percepțiile participanților cu privire la limitările lor în îndeplinirea sarcinilor definite social din opțiunile: complet, mult, oarecum, puțin sau deloc. Scorurile sunt transformate într-un scor de la 1 la 100, unde un scor mai mare indică un nivel mai ridicat de funcționare. Deși LLFDI a fost conceput inițial pentru o populație în vârstă, a fost utilizat pe scară largă în populațiile MSK.

Datele privind aderarea la programele de exerciții la domiciliu au fost colectate în moduri diferite pentru cele două grupuri. Participanții din grupul de îngrijire obișnuită au fost întrebați la 6 săptămâni dacă li s-a oferit un program de exerciții la domiciliu. Cei cărora li sa oferit un program de exerciții la domiciliu au fost întrebați de câte ori pe săptămână și-au exersat exercițiile în ultimele 6 săptămâni. Participanții din grupul de fizioterapie livrată de la distanță au fost întrebați doar de câte ori pe săptămână și-au exersat exercițiile, dar li s-a pus această întrebare la 2, 4 și 6 săptămâni (de fiecare dată reflectând la ultimele 2 săptămâni). Datele din cele trei momente au fost evaluate în medie pentru a reflecta numărul de exerciții pe săptămână. Datele privind aderarea la programele de exerciții la domiciliu pentru grupul de fizioterapie livrat de la distanță au fost, de asemenea, colectate prin aplicația de exerciții online; aceste date s-au bazat pe participanții care au bifat exercițiile, pe măsură ce le exersau în fiecare zi.

Analiza datelor

Măsura rezultatului primar (PSFS) s-a bazat pe o rată de participare de 80% din mărimea eșantionului de 210, cu o marjă de non-inferioritate de –15 puncte. Adică, kinetoterapia administrată de la distanță trebuia luată în considere ca fiind la fel de bună ca tratamentul obișnuit, la clinică, dacă limita inferioară a IC, de 95%, asociată cu diferența medie între grupuri pe PSFS la 6 săptămâni, era mai mare de –15 puncte (unde, o valoare pozitivă favoriza fizioterapia administrată de la distanță). Și s-a considerat mai că e mai bună, dacă limita inferioară a IC de 95% asociată cu diferența medie între grupuri pe PSFS la 6 săptămâni era mai mare de 0 puncte. Acest calcul, a presupus o abatere standard de 2 și o rată de abandon de 15%.

O analiză statistică bazată pe intenția de tratare a fost efectuată conform protocolului studiului de cercetare. Analize de regresie liniară separate au fost utilizate pentru fiecare rezultat la 6 și la 26 de săptămâni, cu datele inițiale, locul și durata de la debutul leziunii (<12 săptămâni și >12 săptămâni) introduse ca și covariabile. Fiecare analiză de regresie a fost efectuată de două ori: o dată cu imputare multiplă și o dată fără imputare multiplă pentru datele lipsă.

Rezultate

Respectarea protocolului de studiu

Procesul s-a desfășurat în mare parte conform protocolului, cu două excepții. În primul rând, în timp ce protocolul a precizat că randomizarea ar fi blocată și limitată, atât în funcție de locație, cât și de debutul leziunii (<12 săptămâni versus >12 săptămâni de la debut), randomizarea a fost blocată și limitată numai în funcție de locație. În al doilea rând, în timp ce protocolul prevedea că terapia obișnuită ar consta în fizioterapie față în față, cinci din 106 pacienți din grupul de terapie obișnuită au primit câteva, sau toate tratamentele de fizioterapie prin telemedicină din cauza restricțiilor impuse de COVID-19.

Caracteristici de bază

În tabelele 2 și 3 sunt prezentate caracteristicile participanților la momentul inițial: 65% erau femei, iar vârsta medie a fost de 53 de ani (IQR 41 până la 66). Cele mai frecvente simptome prezentate au fost durerile și/sau leziuni la genunchi (23%) și la spate (30%); 84% dintre participanți au suferit leziuni (sau au avut un debut simptomatic) cu 12 săptămâni mai devreme și 16% dintre participanți au raportat că simptomele și/sau apariția lor s-au datorat osteoartritei.

Fluxul de participanți pe parcursul studiului

Figura 1 arată fluxul de participanți pe parcursul procesului de desfășurare al studiului. Aproximativ 1.535 de participanți au fost examinați pentru includere în eșantionul de cercetare (acest număr este doar o estimare, pentru că COVID-19 și alți factori au împiedicat înregistrarea cifrei corecte). Un total de 210 de participanți au fost aleși aleatoriu din cele cinci locații diferite, cu 104 participanți repartizați aleatoriu în grupul de fizioterapie livrat de la distanță și 106 în grupul de îngrijire/terapie obișnuită. Apoi, 197 și 181de participanți au fost evaluați pentru analiza rezultatului primar (PSFS) și, respectiv, pentru analiza rezultatelor secundare, la 6 săptămâni; 170 și 156 de participanți au fost evaluați pentru PSFS și alte rezultate secundare, respectiv, la 26 de săptămâni. Unii participanți au finalizat PSFS, dar nu și celelalte rezultate la 6 și 26 de săptămâni (a se vedea numerele indicate în tabelele 4 și 5 pentru detalii).

Aderența

Participanții în grupul cărora li s-a livrat fixioterapie de la distanță, a primit intervenția în mare parte conform protocolului (a se vedea Tabelul 6 pentru detalii). Mesajele text și apelurile telefonice ulterioare au fost livrate conform protocolului, iar tuturor participanților li s-a oferit un program de exerciții individualizat livrat pe dispozitivele lor mobile, prin intermediul aplicației.

Conform datelor colectate prin intermediul aplicației, respectarea programului de exerciții personalizat la domiciliu a fost slabă. Doar 50% dintre participanți au exerst două sau mai multe exerciții în 3 zile din săptămâna 1. Această cifră a scăzut la 1 zi după săptămâna 2 (Figura 2). Cu toate acestea, participanții au raportat că își fac acasă exercițiile la o medie (IQR) câte 4 zile / săptămână (3 până la 7) când au fost întrebați la 2, 4 și 6 săptămâni.

Tabelul 2. Caracteristicile demografice de bază ale participanților la studiu. (Unele procente nu se însumează la 100 din cauza efectelor rotunjirii)
Participanții din grupul de îngrijire obișnuită au primit o medie de trei sesiuni față în față cu un kinetoterapeut (IQR 2 până la 4) pe parcursul celor 6 săptămâni. Sesiunile obișnuite de îngrijire au constat, în principal, din tratamente unu-la-unu, inclusiv terapie manuală și exerciții. Optzeci și opt de participanți au raportat că au primit un program de exerciții la domiciliu în plus față de tratamentul lor obișnuit, față în față (a se vedea Tabelul 6 pentru detalii); aceste răspunsuri au fost furnizate, în mare parte, în format hârtie. Când au fost întrebați, la 6 săptămâni, participanții au raportat că și-au efectuat exercițiile acasă în medie, 7 zile/săptămână (IQR 4 până la 7).

Rezultate

Diferența medie între grupuri (IC 95%) pentru PSFS la 6 săptămâni a fost de 2,7 puncte (–3,5 până la 8,8), favorizând fizioterapia administrată de la distanță (vezi Tabelul 4). Aceste rezultate indică faptul că kinetoterapia administrată de la distanță este la fel de bună ca și kinetoterapie față în față, deoarece capătul inferior al IC de 95% este mai mare decât marja de non-inferioritate de –15 puncte. Rezultatele la 26 de săptămâni au fost similare cu o diferență medie între grupuri (IC 95%) de –1,8 puncte (–9,3 până la 5,6). A existat o diferență minimă între rezultatele cu și fără imputarea datelor lipsă (a se vedea Tabelele 4 și 5 pentru analiza rezultatelor fără imputarea datelor lipsă; și a se vedea Tabelul 7 din eAddenda pentru rezultatele cu imputarea datelor lipsă).
În timp ce marjele de non-inferioritate nu au fost stabilite pentru niciunul dintre rezultatele secundare (Tabelele 4 și 5), un IC de 95% a diferenței medii între grupuri a exclus diferențele clinice semnificative. Date despre participanții individuali sunt prezentate în Tabelul 8 (a se vedea Tabelul 8 din eAnexa).

Tabelul 3. Caracteristicile clinice inițiale ale participanților la studiu. (Unele procente nu se însumează la 100 din cauza efectelor rotunjirii. ACL = ligamentul încrucișat anterior, PF = femural rotulian)

Discuţie

Rezultatele acestui studiu arată că kinetoterapie administrată de la distanță pentru persoanele cu afecțiuni MSK este la fel de bună ca și kinetoterapie față în față, care este de obicei oferită în ambulatoriu la spitalele publice din Sydney, Australia. Aceste rezultate sunt în concordanță cu constatările a două studii similare efectuate în Africa. 9,25 Ele se aliniază, de asemenea cu constatările unui studiu mare din Regatul Unit (PhysioDirect), deși intervenția și comparația din acest studiu au fost diferite de studiul actual. Rezultatele studiului actual sunt importante deoarece kinetoterapie administrată de la distanță poate fi mai convenabilă decât kinetoterapie față în față pentru unii pacienți și poate ajuta la reducerea timpilor de așteptare în ambulatoriu în spitalele publice. Fizioterapia administrată de la distanță poate fi, de asemenea, mai puțin costisitoare decât kinetoterapie față în față, deși acest lucru nu a fost încă clarificat printr-o analiză economică.

Interpretarea rezultatelor noastre depinde de o marjă nominală de non-inferioritate, care a fost stabilită la –15 puncte (unde o valoare negativă a favorizat îngrijirea obișnuită) pe măsura rezultatului primar (PSFS măsurată la 6 săptămâni) înainte de începerea studiului și după o analiză atentă. Ne-am gândit că beneficiile potențiale ale fizioterapiei livrate de la distanță atât pentru pacienți, cât și pentru furnizorii de servicii ar justifica potențialul sacrificiu pentru persoanele cu MSK care se descurcă mai rău cu 15 puncte pe PSFS (decât ar face altfel cu îngrijirea obișnuită). Cu toate acestea, s-a constatat că participanții nu au avut rezultate mai rele cu fizioterapie administrată de la distanță. Diferența medie (95% CI) între grupuri în PSFS a fost de 2,7 puncte (–3,5 până la 8,8), favorizând fizioterapie administrată de la distanță. Limita inferioară a IC de 95% indică faptul că potențialul sacrificiu asupra PSFS cu fizioterapie administrată de la distanță nu a fost mai mare de 3,5 puncte. Măsurile obținute prin rezultatele secundare atât la 6 cât și la 26 de săptămâni au susținut aceste constatări. În timp ce marjele de non-inferioritate nu au fost stabilite pentru aceste rezultate, IC de 95% a diferențelor medii între grupuri a exclus diferențele semnificative clinic.

Există mai multe avertismente la interpretarea acestor rezultate. Cea mai importantă avertizare este că rezultatele pot fi aplicabile numai tipurilor de pacienți care se prezintă la cele cinci spitale incluse cu afecțiuni MSK similare cu cele din acest studiu. Aceste cinci spitale deservesc zone din Sydney, care sunt diverse din punct de vedere cultural și socioeconomic, cu un procent ridicat de persoane care nu vorbesc limba engleza la nivel mediu (cei fără cunoștințe suficiente de limba engleză au fost excluși).

Acum, ar fi interesant să repetăm acest studiu cu criterii de includere mai largi; de exemplu, inclusiv persoane cu toate tipurile de afecțiuni MSK, persoane cu protocoale de terapie post-operatorie, persoane din zone rurale sau îndepărtate, persoane care nu pot vorbi engleza, copii și persoane care se prezintă la fizioterapie la unități publice și private dintr-o gamă largă a tarilor. Rezultatele acestui studiu ar trebui să ajute viitoarele cercetări să contracareze preocpările cu privire la reducerea sau eliminarea fizioterapiei față în față pentru aceste grupuri de pacienți în cadrul unui studiu clinic condus și monitorizat cu atenție.

Un alt avertisment important pentru interpretarea acestor rezultate este că rezultatele pot fi valabile numai în situațiile în care îngrijirea obișnuită constă într-un număr mic de ședințe de fizioterapie față în față, similare cu cele oferite în acest studiu. Numărul mediu de ședințe de fizioterapie față în față a fost de trei (IQR 2 până la 4).Este posibil ca rezultatele să fi fost diferite dacă participanții au primit mai multe sesiuni de fizioterapie față în față ca parte a îngrijirii obișnuite.Studiul nu a standardizat îngrijirea obișnuită, nu a impus un număr minim de sesiuni și nu a impus restricții în ceea ce privește tipul sau cantitatea de participanți la fizioterapie primite înainte sau după perioada de intervenție de 6 săptămâni. Acest studiu a vrut să imite ceea ce se întâmplă de obicei în spitalele publice din Sydney. Este posibil ca participanții să fi primit mai puține tratamente decât ar fi oferite în altă parte din cauza listelor lungi de așteptare la spitalele publice incluse. Presiunile asupra spitalelor publice fac aceste rezultate cu atât mai pertinente.Trebuie luată în considerare orice strategie de reducere a timpilor de așteptare pentru pacienți, iar aceste rezultate indică potențialul de a trata o medie a trei pacienți prin modelul de fizioterapie administrată de la distanță pentru fiecare pacient tratat prin fizioterapie față în față (acest lucru nu ține cont pentru timpul mic necesar pentru a efectua două apeluri telefonice de urmărire pentru fiecare pacient). Creșterea numărului de pacienți care pot fi tratați ar reduce invariabil timpii de așteptare, permițând mai multor pacienți să primească și să beneficieze de fizioterapie.

Fizioterapia administrată de la distanță a constat într-un pachet de tratamente diferite, inclusiv un program de exerciții la domiciliu, mesaje text și apeluri telefonice;importanța relativă a fiecărei componente este necunoscută și este posibil ca unele componente să fie redundante.În special, 88 din 104 participanți din grupul de îngrijire obișnuită au primit un program de exerciții la domiciliu, deși furnizarea de programe de exerciții la domiciliu pentru participanții din acest grup a fost lăsată la discreția kinetoterapeuților.Aderarea la programul de exerciții la domiciliu a fost mai mare în grupul de îngrijire obișnuită (participanții au raportat că și-au practicat exercițiile la o medie de 7 zile/săptămână) decât în grupul livrat de la distanță grup de kinetoterapie (participanții au raportat că și-au practicat exercițiile în medie 4 zile/săptămână). Nu există o explicație evidentă pentru această discrepanță, deși este posibil ca participanții din grupul de fizioterapie livrat de la distanță să ofere o autoevaluare mai precisă a aderenței lor, deoarece știau că datele lor de aderență au fost colectate prin intermediul aplicației.

Alternativ, cei din grupul obișnuit de îngrijire ar putea să fi respectat mai bine programul lor de exerciții la domiciliu, deoarece s-au simțit mai responsabili cu sesiunile suplimentare față în față. Indiferent, rezultatele indică faptul că 25% dintre participanții din ambele grupuri au raportat că își exersează exercițiile de mai puțin de trei până la patru ori pe săptămână. Acest lucru se aliniază cu rezultatele altor studii, dintre care unele raportează rate de neaderență de până la 65%. Sfatul și sprijinul au fost o altă componentă a fizioterapiei livrate de la distanță.Acest lucru poate influența ceea ce pacienții cred că este adevărat cu privire la starea lor2,44 și poate stimula valori puternice de autogestionare și sentimente de împuternicire. Cu toate acestea, nu se știe dacă sfaturile și sprijinul au fost esențiale pentru rezultatele studiului. Interesant, participanții din grupul de fizioterapie livrat de la distanță au avut în medie opt puncte de contact cu un kinetoterapeut pe parcursul a 6 săptămâni, în timp ce cei aflați în îngrijirea obișnuită au avut doar trei. Cu toate acestea, șase dintre cele opt puncte de contact pentru cei din grupul de fizioterapie livrat de la distanță au cuprins doar un mesaj text automat și două au fost apeluri telefonice relativ scurte (5 până la 10 minute). Acest lucru este în contrast cu cele trei puncte de contact pentru participanții din grupul obișnuit de îngrijire în timpul sesiunilor de fizioterapie față în față;fiecare cu o durată cuprinsă între 30 și 45 de minute.Deci, timpul general cu un kinetoterapeut a fost mai mare pentru participanții din grupul de îngrijire obișnuită decât grupul de fizioterapie livrat de la distanță. Există multe probleme de genul acesta care vor fi explorate în continuare într-o evaluare a procesului care a fost efectuată odată cu studiul și este în prezent în curs de finalizare. Unii oameni cu afecțiuni MSK și fizioterapeuți pot continua să prefere kinetoterapie față în față, indiferent de rezultatele acestui studiu. Cu toate acestea, vor exista și alții care îmbrățișează opțiunea unui model de îngrijire de fizioterapie furnizat de la distanță și vor fi liniștiți în cunoașterea faptului că rezultatele vor fi similare, indiferent de modelul de îngrijire. Desigur, unii pot opta pentru o combinație a celor două modele de îngrijire; de exemplu, pot opta pentru două ședințe de kinetoterapie față în față pe o perioadă de 6 săptămâni combinate cu două apeluri telefonice, aplicația și mesaje text. Rezultatele muncii calitative efectuate în paralel cu acest studiu au indicat că mulți oameni cu afecțiuni MSK au primit mai puține vizite la kinetoterapeuți. Acest lucru se poate întâmpla din multe motive diferite, inclusiv mai puține călătorii, mai puțin timp pierdut și mai multă flexibilitate pentru a face exerciții la un moment convenabil.Important, nu a existat nicio diferență în ceea ce privește satisfacția participanților cu cele două modele de îngrijire oferite în acest studiu (a se vedea Tabelul 5). O opțiune de avansare în lumina rezultatelor acestui studiu este de a împuternici pacienții, pe cât posibil, să decidă asupra modelului de îngrijire pe care îl preferă, odată ce au fost pe deplin informați despre avantajele și dezavantajele fiecăruia. Acest lucru ar asigura că îngrijirea este centrat pe pacient și serviciul oferit pacienților le satisface nevoile și așteptările. Acest lucru poate fi posibil numai în anumite setări și poate necesita modificări minore ale sistemului pentru a se asigura că mesajele text pot fi automatizate și că apelurile telefonice pot fi programate.

Au existat două limitări importante ale acestui studiu. În primul rând, a existat o pierdere de 26% la urmărire pentru rezultatele secundare la 26 de săptămâni.

Tabelul 4. Rezultatele medii (SD) pentru fiecare grup, diferența medie (SD) în cadrul grupului și diferența medie între grupuri (IC 95%) pentru rezultatele măsurate la toate momentele. Valorile mai mari indică rezultate mai bune, iar o diferență pozitivă între grupuri favorizează grup de fizioterapie livrat de la distanță, cu excepția cazurilor specificate. Numărul de participanți care contribuie cu date pentru fiecare rezultat este indicat în rândul de sus, cu excepția numărului de participanți care contribuie cu date pentru Scala funcțională specifică pacientului la 6 și 26 de săptămâni. Aceste numere sunt mai mari și sunt indicate în celulele PSFS. Diferențele dintre grupuri reflectă rezultatele analizelor fără imputarea datelor lipsă.

Tabelul 5. Rezultatele medii (SD) pentru fiecare grup și diferența medie între grupuri (IC 95%) pentru impresia globală de schimbare și satisfacție.Valorile mai mari indică rezultate mai bune, iar o diferență pozitivă între grupuri favorizează grupul de fizioterapie livrat de la distanță.Diferențele dintre grupuri reflectă rezultatele analizelor fără imputarea datelor lipsă.

Tabelul 6. Componentele intervențiilor pentru cele două grupuri.
Nu există niciun indiciu că cei pierduți în urma urmăririi au fost în vreun fel diferiți în mod sistematic de cei care nu au fost pierduți, dar nu putem fi siguri. Pierderea de urmărire la 26 de săptămâni a fost în primul rând din cauza faptului că participanții nu au fost dispuși să efectueze evaluarea (nu pentru că nu au putut fi contactați sau găsiți). Cu toate acestea, a existat o pierdere foarte mică la urmărire (doar 6%) pentru rezultatul primar la 6 săptămâni (PSFS). Prin urmare, în ciuda pierderii mari de urmărire la 26 de săptămâni, constatările primare sunt solide. A doua limitare a fost utilizarea rezultatelor auto-raportate la participanții non-orbi. Am încercat să minimizăm această problemă potențială, menținând participanții naivi față de scopul real al studiului. Li s-a spus doar că sunt comparate două moduri de a oferi fizioterapie. Ei nu au fost făcuți să creadă că o modalitate poate fi superioară altuia și nu li sa spus că scopul studiului a fost acela de a determina dacă o modalitate de a oferi fizioterapie a fost la fel de bună ca alta. Interesant este că orice părtinire potențială ar funcționa probabil în direcția opusă rezultatelor, și anume favorizarea îngrijirii obișnuite, deoarece kinetoterapeuții și participanții tind să creadă că kinetoterapie față în față este superioară fizioterapiei administrate de la distanță

Figura 2. Înregistrarea aderării la exerciții colectată prin aplicație în grupul de fizioterapie livrat e la distanță. A. Numărul mediu de zile în care participanții au făcut cel puțin două exerciții pe zi. B. Numărul mediu de zile în care participanții au făcut cel puțin șase exerciții pe zi.

În general, rezultatele acestui studiu susțin utilizarea fizioterapiei administrate de la distanță pentru tratamentul unor afecțiuni MSK. Aceste descoperiri sunt importante pentru a oferi cercetătorilor încredere să continue și să testeze în continuare acest model și modele similare pentru diferiți pacienți și în diferite setari clinice. Modelele de îngrijire care reduc dependența pacienților de kinetoterapie obișnuită față în față pot reduce timpii de așteptare pentru fizioterapie în locurile cu mare cerere, crescând astfel accesul la fizioterapie pentru toate persoanele cu afecțiuni MSK.

Ce se știa deja pe această temă: Că mulți pacienți apelează la serviciile de kinetoterapie față în față, prin spitale finanțate de guvern, dar pot exista liste lungi de așteptare pentru acest serviciu. Ce aduce nou acest studiu: Fizioterapia furnizată de la distanță cu asistență prin telefon, mesaj text și o aplicație este la fel de bună ca și kinetoterapie față în față pentru gestionarea afecțiunilor musculo-scheletice. Acest lucru ar putea crește accesul la kinetoterapie, ar putea reduce povara asupra sistemului de sănătate și ar putea aduce beneficii celor care au dificultăți în deplasarea regulată la programările de fizioterapie.

Sursa
Journal of Physiotherapy Volume 70, Issue 2, April 2024
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1836955324000171